美國阿拉巴馬大學伯明翰分校的蘇珊娜·奧帕裏（Suzanne Oparil）和意大利米蘭大學的阿爾韋托·讚凱蒂（Alberto Zanchetti）教授可謂全球高血壓臨床研究領域聲望最高的權威專家，並分別為歐美高血壓臨床指南專家委員會的核心人物，是全球眾多高血壓研究學者心中的偶像，記者有幸在本次會議上簡短采訪了兩位教授。

　　Q 1.

　　《論壇報》：中國天津一位醫生剛剛完成了5例經導管去腎交感神經術並取得了良好的短期效果，您的開幕式演講也是關於這項新技術，那麼除了符合頑固性高血壓診斷標準和除外繼發性高血壓之外，您認為在患者選擇方麵還有哪些注意要點？您對該技術的前景抱何態度？

　　Suzanne Oparil教授：首先需要“正常”的腎動脈，除外動脈瘤、動脈粥樣硬化、過於細小或重複腎動脈（duplicated kidney artery）等情況，此外患者一般情況較好，新近發生心肌梗死、卒中、病情不穩定或腎功能極差的患者應除外。

　　關於該技術的前景，從現有資料看是非常樂觀的，而且這項操作的難度不太高。SIMPLICITY-2研究表明，多數患者血壓顯著下降（平均約30 mmHg），一些伴隨狀況如糖尿病、代謝綜合征、胰島素抵抗等也有好轉。波蘭一項納入10例患者的研究顯示，術後患者睡眠呼吸暫停有所改善，澳大利亞（該技術的發源地）的一項小型研究則提示，數例多囊卵巢綜合征患者在術後月經周期恢複正常。澳大利亞一個研究組正在探索是否可將其用於非常早期的高血壓患者，以觀察是否可阻止病情進展。

　　當然，我們對這項技術還有很多未解之謎，美國一家中心隨訪3年資料提示，部分患者病情複發，這是由於操作失敗還是高血壓自然病史特點（血壓隨增齡而升高）所致，尚無從知曉。SIMPLICITY-2研究2年的隨訪數據顯示，血壓隨時間有繼續下降趨勢，但目前尚無檢測方法可以判斷神經消融是否完全，或對哪些患者操作無效。

　　目前正在美國進行的一項Ⅲ期臨床研究（SIMPLICITY-3）將納入560例患者，隨機盲化分入消融組或假手術組，在6個月之後揭盲，假手術組患者彼時有權選擇接受消融手術，我期待看到這項研究的結果。我希望提醒急於開展這項技術的醫生，我們需要在術後密切隨訪患者，觀察他們的遠期預後。

　　簡言之，我認為這是一項令人興奮的重要進展。特別是抗高血壓藥物自1994年血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）問世之後，除了近幾年的直接腎素抑製劑，幾乎沒有重要進展。在此背景下，該技術更值得期待。要積累更多經驗和資料，需要在臨床實踐中開展，或進行納入數以千計病例的大型臨床試驗，目前研究納入的患者數極為有限。此外，昂貴的價格可能是限製此項技術廣泛開展的另一個原因。

　　Q 2.

　　《論壇報》：我們過去習慣將5大類抗高血壓藥物冠以“一線”、“二線”等標簽，但新近更新的中國高血壓診療指南作出“均等推薦”，指出五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，根據患者危險因素、亞臨床靶器官損害和臨床合並症優先選擇某類藥物。您對此作何評價？

　　Suzanne Oparil教授：我不想對此發表評論，因為我是JNC-8指南專家委員會的聯合主席，我的任何評價可能會被誤讀為JNC-8的推薦，而事實上就你提到的這個問題，我們尚未作出任何結論。

　　我個人的觀點是，就這幾類藥物而言，β受體阻滯劑很可能不如其他幾類降壓藥物有效，其應用指征往往是原發心血管疾病、快速性心律失常等。從研究證據看其他幾類藥物降壓的效果可能大致相當。

　　選擇藥物一方麵看其是否確可預防事件，另外也要考慮現實因素如患者耐受性和接受度等，很多中國人對血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）耐受性不理想，咳嗽較多發，因此對某些患者可能不是首選。

　　有些數據顯示鈣通道阻滯劑（CCB）可有效降低血壓變異，但這些研究大多是回顧性的，尚不能就此得出結論。

　　一般而言，利尿劑和CCB幾乎對所有患者都有效，而腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）係統抑製劑和β受體阻滯劑則對部分患者無效。很多西方人高血壓基於肥胖和高鹽攝入，利尿劑很必要，利尿劑可能影響鈉鉀和糖脂代謝狀態，但後者是可以糾正的。

　　JNC-7將利尿劑作為一線推薦，JNC-8是否會做出改變，尚不能預知。

　　關於中國傳統醫藥的臨床療效，目前缺乏令人信服的研究證據。

　　Alberto Zanchetti教授：這與ESH指南的推薦是一致的。

　　將降壓藥物劃分為“一線”、“二線”的做法已經過時（out of date）了。這可以追溯到1978年WHO把利尿劑和β受體阻滯劑作為“一線藥物”推薦，但這是由於當時關於這兩類藥物降壓效果和患者耐受性的證據較多，而其他幾類藥物在這之後才陸續出現。

　　現在情況已經完全不同了，各類降壓藥物的研究資料都比較充分，應獲得同等推薦。隻是針對不同藥物的特點和患者自身的合並症有一些特殊考慮，例如CCB在減少腦卒中事件方麵有優勢。RAS抑製劑能顯著降低蛋白尿，β受體阻滯劑則更適用於心衰患者等。

　　Q 3.

　　《論壇報》：神經科專家對於即將啟動的歐洲高血壓學會-中國高血壓聯盟-高血壓卒中最佳治療試驗（ESH-CHL-SHOT）的研究設計可能有不同觀點。如關於降脂分支,部分神經科專家對他汀用於出血性卒中患者的安全性仍存顧慮;關於降壓目標,也可能有專家會認為120 mmHg的目標血壓可能導致缺血性卒中患者腦灌注不足，對此您有何評論？

　　Alberto Zanchetti教授：首先，目前並無充分證據證實上述兩種擔憂有必要，但你提到的問題確實存在，因此，我們的確有可能對研究設計做一些微調，例如對出血性卒中患者可能隻觀察降壓分支，不要求必須予以他汀治療；對降壓分支，也可能考慮將原設三個亞組的靶目標值依次上調5mmHg，即145 mmHg ～135 mmHg/135 mmHg～125 mmHg/125 mmHg。

　　Q 4.

　　《論壇報》：目前全球有眾多的臨床指南，其中有些內容存在分歧而令醫生感到困惑。如中國指南和英國NICE指南對於是否推薦鉀補充劑就有差異。作為ESH高血壓指南專家委員會的核心人物，您如何看待指南間的分歧？

　　Alberto Zanchetti教授：指南之間的衝突源於把“證據”與“觀點”混為一談，好的研究證據可以終結一切爭論（evidence kills all debates），在當下好的研究證據極為匱乏的背景下，指南基於專家觀點作出推薦不可避免，但一定要明確提示哪些是基於專家觀點，否則就喪失了通過臨床研究來尋求證據的機會。