數據一覽

　　2010年國外研究顯示，在藥物洗脫支架（DES）置入後1年內，計劃外非心髒手術開展率約為4%~8%。EVENT研究（注冊研究）發現，在4637例接受DES置入患者中，1年內接受非心髒手術比例為4.4%；在圍手術期，1人死亡，3人發生急性心梗。支架置入術後合並非心髒手術圍手術期的主要不良心血管事件（MACE）發生率與上述兩種手術間隔時間有關，間隔時間越短，支架內血栓形成率越高；也與圍手術期停用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板（雙抗）治療有關。美國克利夫蘭醫學中心2003-2006年數據顯示，DES置入1年後行非心髒手術圍手術期的MACE發生率有下降趨勢（圖1）；兩種手術間隔時間<1個月、1~6個月，6~12個月、>12個月患者支架內血栓發生率分別為7.0%、2.9%、0.8%、0.78%（圖2）。

支架術後非心髒手術圍手術期管理流程

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雙抗治療可有效減少支架內血栓形成。美國心髒病學會/美國心髒學會/心血管造影與介入聯合會於2007年發布的經皮冠狀動脈介入（PCI）治療指南指出，除了有出血高危因素患者之外，任何DES置入術後患者均應接受雙抗治療至少12個月。

　　支架術後雙抗治療合並非心髒手術怎麼辦？臨床醫生應綜合心內科、手術科室、血液科及麻醉科醫師意見，充分評估個體患者的出血及血栓形成風險，以求找到最合理的治療方案。擇期手術應推遲至DES置入12個月後進行。手術前出血風險較小或中等患者，應繼續接受雙抗治療；如出血風險高，則短暫停用氯吡格雷，維持阿司匹林治療，同時接受支架內血栓形成危險因素評估，必要時接受聯合過渡治療；存在嚴重或致死性出血風險的患者，則須停用阿司匹林和氯吡格雷，接受過渡治療。在出血風險減小之後，雙抗治療應盡早恢複。

　　在停用氯吡格雷的情況下，如果患者存在支架內血栓形成高危因素，可在阿司匹林的基礎上聯合過渡治療；存在嚴重或致死性出血風險時，應在術前5天完全停用氯吡格雷和阿司匹林，以過渡治療預防圍手術期支架內血栓形成。

肝素在預防非心髒手術圍手術期支架內血栓形成方麵的作用並未得到研究證實，且圍手術期肝素應用與死亡率升高有關，因此肝素尚不能被視為一種理想的過渡治療。 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 通過阻斷血小板聚集的最終共同通路而預防血栓形成。阿昔單抗在48小時~7天內不可逆地抑製血小板聚集，作用持續時間長，不宜作為圍手術期過渡治療。依替巴肽和替羅非班可逆性地與 GPⅡb/Ⅲa受體結合，且半衰期短，在停藥2~4小時後血小板功能即可恢複，較宜於圍手術期使用。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑一般在停用口服抗血小板藥物後2~4天內開始使用，於手術前6小時停用。此類藥物引起的出血不良作用須被重視，有研究對7例同時存在支架內血栓形成和出血高危因素的患者分析後發現，以依替巴肽作為過渡治療，無1例支架內血栓形成及出血發生，提示依替巴肽可能為一種較好的過渡治療藥物，但需要更多研究驗證。其他NSAID若阿司匹林不能用，可考慮應用抑製環氧合酶-1的其他非類固醇類消炎藥（NSAID） 如氟比洛芬、苯磺唑酮、吲哚布芬、三氟柳等，具有可逆性抗血小板作用，血小板功能可在停藥後24小時內恢複。此類藥物可能成為過渡治療選擇之一，雖然目前隨機臨床研究並未得到肯定支持結論。新型抗血小板藥物如E5555、SCH-530348、NCX-4016、PRT060128等，未來可能將為預防圍手術期支架內血栓形成帶來更多選擇。

　　任何原因所致非心髒手術出血風險較大，均應短暫停用氯吡格雷，繼續維持阿司匹林治療，在此期間支架內血栓形成可能性相對較小。有研究對161例晚期、極晚期支架內血栓病例資料分析後發現，從雙抗治療終止至支架內血栓形成的中位數時間為7天，75%的支架內血栓形成於停用阿司匹林10天內；如停用氯吡格雷而繼續使用阿司匹林，則從停藥到支架內血栓形成的中位數時間為122天，6%的支架內血栓形成於停藥10天內，僅有2%的支架內血栓形成於停藥5天內。

　　多項研究證實，雙抗治療顯著增加心髒手術的出血發生率，單用阿司匹林則出血風險較小。

　　然而，針對非心髒手術的研究相對較少。2009年國外一項研究顯示，在非心髒手術圍手術期，與阿司匹林單藥治療相比，雙抗治療所致嚴重出血發生率顯著升高（4%對21% ）。一項總病例數為49590例的薈萃分析顯示，在非心髒手術圍手術期單用阿司匹林，出血風險增加1.5倍，但未導致嚴重及致死性出血增加。