心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；心電圖示P 波消失，代之以f 波，R-R 間距絕對不等。根據臨床發作特點可分為初發、陣發性、持續性、長期持續性及永久性房顫，同一患者可有多種房顫類型。年齡是導致房顫發生的獨立危險因素，≥65 歲患者被稱為老年人房顫，可造成患者不適及血流動力學障礙，尤其伴明顯器質性心髒病時可使心髒功能惡化，出現低血壓、休克或心衰加重。

繼發腦卒中的危險分層

卒中風險評估老年人出血風險高，入選抗凝治療標準應嚴格。CHADS２[心衰、高血壓、＞75歲、糖尿病各1分，腦血管意外或短暫性腦缺血發作（TIA）史2分；0分為低危，1分為中危，≥ 2分為高危]簡單易行、操作性強，推薦用於老年房顫患者。

出血風險評估出血常出現在治療頭3個月內，嚴重出血獨立危險因素有：＞ 65歲、腦卒中史、消化道出血史、腎功能不全（血肌酐＞ 132.6 μmol/L）和嚴重貧血（紅細胞壓積＜ 30%） 。

治療

　　主要包括控製心室率與節律和抗栓治療。

控製心室率與節律

藥物治療合並慢心室率（＜60次/分）且有症狀時，在非緊急情況下可口服茶堿緩釋片，在緊急情況下可予阿托品0.5~1 mg 靜注或異丙腎上腺素[急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者禁用]1 mg 溶於5% 葡萄糖溶液500 ml 緩慢靜滴，準備安裝臨時起搏器。

　　合並快心室率（＞100次/分）、症狀輕微且血流動力學穩定者首選控製心室率。常用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（NDHP-CCB）、洋地黃類及胺碘酮等。急性期予靜脈給藥，長期維持選用口服藥，劑量建議個體化。目標心室率＜ 110次/分 ，達標後症狀控製不滿意，建議將目標下調至80~100次/分。

複律 治療48 h內新發房顫轉複流程見下圖。對心室率過快致心衰、心絞痛加重或血流動力學不穩定的患者須盡快電複律。持續性房顫控製心室率後仍有症狀或患者期望轉複竇性心律，可考慮複律治療。複律時應充分控製心室率，且治療前應評估複律與長期服用抗心律失常藥物對患者的風險獲益比。

　　藥物複律成功率低於電複律，常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮和伊布列特。

維持竇性心律的長期治療常用藥物有β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾。發作減少即為治療有效；一種藥物無效可換用其他藥物；症狀不明顯或控製心室率後無症狀的患者不需常規服用抗心律失常藥物；建議永久性房顫患者停用節律控製藥物。

非藥物治療包括電複律、心髒起搏治療、射頻消融及外科手術治療等。

抗栓治療

　　應根據腦卒中風險分層和出血風險分層權衡利弊選擇方案（表）。口服華法林建議目標：＜75歲，國際標準化比值（INR）2.0~3.0，≥75歲，INR 1.6~2.5。

老年房顫特殊患者的治療原則

合並慢性心衰

控製心室率 β受體阻滯劑是一線用藥，但須用於血流動力學穩定患者。若效果不佳可加用洋地黃類藥物。應根據腎功能調整劑量，並注意監測洋地黃中毒表現和藥物濃度。胺碘酮可用於血流動力學不穩定患者。NDHP-CCB 也可減慢心衰伴快速房顫患者的心室率，但因有負性肌力作用，應慎用。

節律控製對心室率快伴心肌缺血、症狀性低血壓或有肺淤血症狀的患者，若藥物治療無效，可考慮電轉複治療。紐約心髒病學會（NYHA） 心功能Ⅲ 、Ⅳ 級或近1個月出現過失代償心衰者，隻可用胺碘酮。對難治性症狀性房顫合並心衰的患者，可考慮進行導管消融治療。

　　老年人房顫合並慢性心衰多為血栓栓塞高危人群，應用華法林維持治療。

合並冠心病

抗栓治療 ACS患者不論是否行冠脈介入治療（PCI）都應短期（1~3 個月）應用三聯抗栓藥（華法林、阿司匹林、氯吡格雷）並密切觀察出血情況，病情穩定後可單用華法林。

PCI後的抗栓治療應用華法林的腦卒中高危患者可不停用華法林，加用阿司匹林和氯吡格雷；建議首選橈動脈徑路行PCI 。應據血栓和出血風險選擇支架，並於術後根據患者出血風險、PCI 類型（擇期或急診）及支架類型選用不同抗栓方案。

合並缺血性腦血管病

急性期的抗栓治療對非溶栓患者，應盡早使用阿司匹林；接受溶栓的患者，為避免嚴重出血，應在溶栓後24 h 開始用阿司匹林，阿司匹林不耐受患者可用氯吡格雷。對近期缺血性腦卒中患者不推薦聯用阿司匹林和氯吡格雷，除非合並不穩定型心絞痛、心肌梗死或近期接受PCI。對於房顫所致急性缺血性腦卒中的患者，早期不推薦抗凝治療。

　　從早期使用阿司匹林轉為抗凝的時機應據實際情況而定，總的原則是安全並盡早轉為口服抗凝藥物。對嚴重神經功能缺損或出血風險較高患者，應在腦卒中發生2 周後轉為抗凝；小卒中可提前甚至在發病後2~3 d 病情穩定後即可開始。抗凝前須控製血壓，並除外顱內出血。房顫合並TIA患者在除外出血後，應盡早開始抗凝治療。

圍術期的處理

　　圍術期新發房顫多為良性，處理目標為控製心室率，血流動力學穩定者多於術後24 h 自動轉複。

　　在非心髒手術中β受體阻滯劑和NDHP-CCB是控製房顫心室率的主要藥物。心髒手術圍術期應用β受體阻滯劑、胺碘酮效果明確。對症狀明顯或心室率很難控製的患者須複律。術後發生的房顫若持續48h 以上，最好用肝素類或華法林抗凝治療。圍術期還應注意糾正房顫誘因。