常見胸痛病因的鑒別

　　•消化係統疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、膽道疾病等）：多與進食相關。

　　•肺及胸膜疾病：疼痛發作與呼吸相關。

　　•胸壁疼痛：有局部壓痛，與體位和運動相關。

　　•頸椎關節病、帶狀皰疹：疼痛沿相關神經分布走行。

　　•主動脈夾層：劇烈的撕裂樣胸痛，迅速達到高峰，多放射至背部、腹部、腰部和下肢，血壓增高，雙上肢血壓和脈搏常不一致。

　　•肺動脈栓塞：突發胸痛、咯血、呼吸困難，頸靜脈怒張、肺動脈瓣第二音（P2）亢進、肝大，心電圖可見電軸右偏、肺型P波、右室擴大、典型的SⅠQⅢTⅢ，異常Q波較窄，心髒標誌物正常。

　　•急腹症：常有典型的體征，心電圖與心髒標誌物正常。

　　•急性心包炎：病前常有上呼吸道感染史，疼痛可因咳嗽、深呼吸、平臥位而加重，可有心包摩擦音。心電圖可予鑒別。

　　•肥厚性心肌病：胸痛一般較輕，梗阻性者含服硝酸甘油後症狀加重，無心肌梗死的心電圖動態演變過程。

心電圖和血清標誌物

　　對疑似ACS的患者應在到達急診室後10 min內完成18導聯心電圖檢查，下壁心肌梗死時需注意V3R~V5R和V7~V9。若早期心電圖不能確診，但患者仍有症狀和臨床高度懷疑的ACS，需15~30 min後重複測定，以便發現發展為ST段抬高或壓低的可能。

　　對所有疑似ACS的患者應該測定心肌生物標誌物，如果條件允許，應測定心髒特有的肌鈣蛋白。

　　患者症狀符合ACS，若發作6小時內心肌生物標誌物陰性，應該在症狀發作後8到12小時內重複測定生物標誌物（血清標誌物測定的時間應考慮發作胸痛確切時間的不確定性，化驗的敏感性、精確度，以及對標誌物的釋放動力學的判斷）。

ACS患者的處理

　　醫師應讓ACS患者靜息休息、吸氧，予心電監護，以及時發現和處理心律失常、血液動力學異常。適當給予嗎啡等鎮靜藥物，無低血壓、右室梗死、嚴重心動過速或心動過緩等禁忌證時可舌下含服硝酸甘油或靜脈點滴硝酸酯類藥物。

　　所有急性MI患者隻要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷初始負荷量300 mg（擬直接PCI者最好600 mg），此後根據是否置入支架以及支架類型決定口服抗血小板的使用時程。MI急性期均應使用普通肝素或低分子量肝素進行抗凝治療。在無低血壓、心力衰竭依據、心源性休克高危因素和藥物禁忌證時，應於發病後24 h內常規口服β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）。並盡早開始他汀類藥物治療，而無需考慮膽固醇水平。

　　對於STEMI 患者，應根據患者發病時間，危險分層和相關禁忌證判斷是否應選擇進行溶栓治療或PCI治療。球囊擴張應在患者到達醫院90 min內完成，溶栓治療則應在30 min內開始。若就診距發病小於3 h且侵入性策略沒有延遲，則沒有優先的再灌注策略。若無條件實施PCI，溶栓是一種極其合理的治療選擇，但是，若患者存在任何溶栓治療的禁忌證，或者有左心衰或低血壓的高危患者，或距發病時間大於3 h，則應將其轉入PCI中心進行治療。對接受溶栓治療的非高危患者，溶栓後也應盡快將患者轉至有能力實施後續幹預治療的醫療中心，以便必要時實施PCI或采取藥物治療加早期介入治療的聯合策略。

　　溶栓是非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（包括不穩定性心絞痛及非ST段抬高型MI）禁忌證，對該類患者需參考TIMI、GRACE或PURSUIT危險分層模式進行危險分層，以決定進行早期有創治療策略還是早期保守治療策略。

　　回到本例胸痛患者，根據病史和輔助檢查診斷為非ST段抬高型心肌梗死，根據TIMI分層為高危，建議采取早期有創治療策略。可予靜脈使用硝酸酯類藥物，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀，並加用美托洛爾和ACEI，同時使用低分子量肝素抗凝和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，並將患者盡快轉運至PCI中心進行治療。