2011年是我國高血壓事業蓬勃發展的一年，是防治策略推動的一年。首先，我國新的高血壓指南公布，促進了高血壓防治理念的更新。其次，在國際高血壓研究的熱潮下，研究者提出高血壓防治不僅要注意血壓達標，更要關注血壓管理的理論。高危人群的個體化治療理念在“J”型曲線的爭議中逐漸被接受。因此，血壓管理促進了人們對高血壓防治理念認識的提高。

　　指南 從2005到2010版，多項更新推動高血壓防治

　　心血管風險分層

　　《中國高血壓防治指南（2010）》（以下簡稱新版指南）增加糖耐量受損（IGT）和（或）空腹血糖受損（IFG）作為影響分層的心血管危險因素，並將糖尿病定義為合並的臨床疾病。原因在於，我國3級醫院高血壓患者中62%存在糖代謝受損，24%伴糖尿病；IGT患者隨血壓升高心血管風險明顯增高；糖尿病又是冠心病和腦卒中的等危症。其另一熱點是，在心血管風險評估中增加了高同型半胱氨酸（Hcy）血症。我國研究發現，70%～75%的高血壓患者伴高Hcy血症，其腦卒中風險明顯升高，因此該更新對現階段腦卒中預防意義重大。

　　治療

　　新版指南更強調聯合治療的方式和個體化治療，首次提出單片固定複方製劑（SPC）的應用優勢，即療效增加、不良反應減少和依從性提高。該類藥物包括傳統和新型SPC及降壓藥與其他心血管治療藥物（他汀或葉酸）組成的SPC等3類，既考慮到基層醫療機構的普遍應用，也考慮到等級醫院的需求，更考慮到對多種因素常並存的高血壓個體的治療。由於具有較高的效益經濟比和較好的治療依從性，SPC將在改善血壓控製率方麵發揮作用。防治方麵，新版指南提出高血壓為“心血管綜合征”，將其治療從單一降壓藥物使用上升至早期預防及對相關風險評估和綜合治療的層次。

　　新版指南的更新和解讀已成為推動2011年高血壓防治工作的重點。

　　治療 從單純降壓到有效血壓管理

　　人們試圖通過調整降壓藥物和強化治療提高達標率，但最近20年，我國血壓控製率僅提高約4%。這不得不令我們思考其中問題。

　　提高血壓控製率是否可通過改變治療方案實現？

　　對我國3級醫院的調研顯示，盡管已采用聯合治療方案，但高血壓整體控製率仍在31.5%左右。亦有研究發現，相似治療方案下血壓控製率可能不同，這更多歸因於不同的血壓管理。因此，血壓控製不僅是藥物治療方案選擇，重要的是有效血壓管理。

　　強化降壓治療是否能提高血壓控製率？

　　高危高血壓患者更需有效血壓控製，常以多藥聯合或增加單藥劑量實現，由此有學者提出強化治療達標的理念。新版指南建議：糖尿病、腎病及冠心病等高危患者血壓應控製在130/80 mmHg以下。維持血壓於該水平是否可獲益？ACCORD研究降壓部分及INVEST研究均顯示，對伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，在強化治療下如血壓過低，其臨床獲益受限、風險增加。上述研究對高危高血壓患者血壓控製是否要更低提出了挑戰，提示單純強調強化藥物治療並非提高控製率、改善臨床預後的必要手段。合理血壓管理是關鍵環節。

　　如何看待有效的血壓管理？

　　血壓管理涵蓋血壓達標、綜合因素控製及合理藥物治療等。高危患者血壓達到何水平最佳？ACCORD研究發表後，爭論一直在繼續。近期一項針對糖尿病患者的薈萃分析似乎對糖尿病患者的血壓目標有了一定答案。該研究分析37736例糖尿病患者血壓控製目標發現：對糖尿病及IFG/IGT患者，與常規降壓[收縮壓（SBP）＜140 mmHg]相比，強化治療組（SBP＜135 mmHg）全因死亡減少10%、卒中發生率降低17%，但嚴重不良事件增加20%，如進一步將SBP降至120 mmHg以下，腦卒中可明顯減少，但SBP＜130 mmHg時，嚴重不良事件增加40%，對其他終點獲益還會有不良影響。因此，該研究總結，糖尿病患者血壓控製在130～135 mmHg是可接受的，將血壓控製在130 mmHg以下的更低目標臨床結局則存在不均一性，對減少腦卒中有益，但對大血管病變（心髒）及微血管病變（腎髒、眼底）是不利的，甚至增加嚴重不良事件。

　　可見，對不同危險度以及合並不同疾病的高血壓患者的降壓需求是不一致的，按照同一血壓控製目標降壓則可能出現不同臨床結局。因此，在高血壓治療中，我們不應僅看到血壓控製目標，更要關注有效的血壓管理。

　　研究 從RCT走向真實世界

　　近些年，臨床指南依據的循證醫學證據中，采用最多的主要是觀察性研究、隨機對照研究（RCT）及薈萃分析，其中RCT已作為主流臨床試驗。但RCT的選擇人群單一、觀察時間短、觀察人數有限，對藥物效力研究存在局限性。如何使臨床試驗結果更全麵、準確反映重大臨床問題，使結論更接近“真實世界”？

　　2011年是認識真實世界研究（RWS）的一年。對慢性疾病，迫切需要在臨床實踐環境下對藥物效應進行客觀觀察評價，以檢驗指南的實用性，從而形成“RCT-指南推薦-RWS” 的完整證據鏈條，不斷補充和推進高血壓管理和治療推薦的進一步完善，進而優化臨床實踐。

　　RCT是檢驗藥物有效性的標準，為高血壓管理提供了證據，而作為檢驗藥物效應的RWS則為藥物選擇提供了更貼近臨床實踐的真實世界數據。RWS能判定臨床實踐中的真實效益、風險和治療價值。降壓理論和指南均應建立在臨床獲益基礎上，更多考慮遠期獲益。

　　啟示 從美國數據到我國防治

　　2011年美國心髒病學會（AHA）年會上，研究者報告了對美國心肺血液研究所（NHLBI）心血管研究網的高血壓研究信息，以下結果值得我們注意。

　　藥物治療方麵，2002～2007年美國一線治療藥物數據顯示，使用率上升較快的是利尿劑（自42%上升至61%）和血管緊張素轉換酶抑製劑[ACEI，自16%升至44%，無血管緊張素受體拮抗劑（ARB）數據]。這提示，利尿劑仍是重要的高血壓治療藥物。

　　改善血壓控製方麵，比較初始聯合治療與初始單藥治療顯示，初始聯合治療者中，1級高血壓患者血壓控製率自20%增至28%，2級高血壓自20%升至45%；而初始單藥治療者控製率提高不顯著。長期治療中也發現，12個月內血壓控製與初始聯合治療明顯相關。由此提示，對於高血壓，初始聯合治療較初始單藥治療可更好改善血壓控製率。

　　結合上述結果，我們對我國高血壓治療有如下思考。

　　1.由於高血壓存在種族差異（可能來源於遺傳、環境及飲食），對包括我國在內的亞洲高血壓高發率和低控製率的改善，需要通過強化生活方式治療以及合理血壓管理來實現。

　　2.利尿劑在高血壓治療中不妨作為一種最佳聯合治療“配角”，基於ARB和ACEI的療效和價格在我國相似，而我國高血壓患者對ARB的耐受性明顯優於ACEI。因此，今後在高血壓治療中，ARB聯合小劑量利尿劑可能是我國高血壓控製的可取方案之一。

　　3.盡管上述美國的研究提示，對於高血壓患者，初始聯合治療的獲益優於初始單藥治療，但現階段在我國，基層醫生對高血壓高危患者判斷的界限還存在一定不確定性，因此，對高血壓患者早期實施初始聯合治療方案還應個體化。

　　小結

　　新版指南的更新推動了高血壓綜合防治理念的提高。高血壓已作為一種心血管綜合征被廣泛關注。在血壓控製外，更應關注對多種危險因素的綜合治療，這將會推動全麵血壓管理策略的實施。RWS將會對我國高血壓患者降壓效力的臨床獲益給出更多答案。