冠心病治療的進展日新月異，每年新發布的眾多臨床試驗結果都對我們的理念產生極大的改變，這些新觀念、新技術對我們的操作具有很重要的現實指導意義。

　　本文將2011年冠心病治療的熱點問題和重要進展回顧如下。

冠脈介入治療：關注策略選擇

PRECOMBAT、PRECOMBAT-2研究：DES對無保護左主幹病變血運重建安全有效

　　作為繼心髒外科與介入治療狹窄冠脈（SYNTAX）研究後的又一比較藥物洗脫支架（DES）與冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療左主幹病變的前瞻性、隨機對照試驗，2011年美國心髒病學會（ACC）年會上發布的CABG與西羅莫司洗脫支架治療左主幹病變比較（PRECOMBAT）研究納入了600例無保護左主幹病變（ULMCA） 患者，隨機分為西羅莫司洗脫支架（SES）置入組和CABG組。研究的主要終點為隨訪1年的主要心腦血管不良事件[MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及缺血驅動的靶血管血運重建（TVR）]發生率。1年和2年隨訪結果顯示，與CABG組相比，SES組的MACCE發生率和次要複合終點（死亡、心肌梗死或卒中）發生率均無顯著差異。在亞組分析中，與SYNTAX研究相似，介入治療組多支病變者中MACCE發生率較高，單純左主幹病變行介入治療者獲益較多。

　　2011年美國經導管心血管治療會議（TCT）上發布的PRECOMBAT-2研究對ULMCA中依維莫司洗脫支架（EES）與SES及CABG的療效進行了比較。研究將334例采用EES經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療無保護左主幹冠狀動脈病變的患者與PRECOMBAT研究SES組和CABG組的治療效果進行比較。主要觀察終點為2年主要不良心髒或腦血管事件發生率。結果顯示，2年的死亡、心肌梗死及卒中發生率在三組間無顯著差異；CABG組TVR發生率低於EES和SES組；主要不良心髒或腦血管事件發生率和其他獨立終點的發生在EES組和SES組間無顯著差異。

　　對於ULMCA血運重建，選擇何種策略是臨床醫師經常麵對並且必須做出正確決擇的問題，關於DES與CABG的爭論由來已久。PRECOMBAT研究提示，兩種方案治療ULMCA的有效性和安全性幾乎一致，DES可作為除CABG外的另一安全有效選擇。考慮到PCI器械和技術的快速發展，DES在治療ULMCA方麵可能會獲得更多經驗，因而可能具有更好的應用前景。

RIVAL及RIFLE STEACS研究：選擇經橈動脈或經股動脈途徑視情況而定

　　作為目前最大規模的冠脈血管造影術及介入治療的隨機、多中心臨床試驗，2011年在ACC年會上發布的橈動脈和股動脈入徑冠脈介入治療對比（RIVAL）研究共納入7021例患者，隨機分為經橈動脈或經股動脈途徑，主要複合終點為死亡、心肌梗死、腦卒中和術後30天非CABG相關出血事件。RIVAL研究結果顯示，與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑治療的患者主要終點無明顯差異，血運重建成功率相近，但大血管處並發症發生率明顯降低。

　　2011年在TCT上發布的經橈路徑和經股路徑治療ST段抬高急性冠脈綜合征比較（RIFLE STEACS）研究，共納入1001例須行直接PCI的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，隨機分為經橈動脈或者經股動脈途徑治療。研究的主要終點為出血和MACCE（心源性死亡、心肌梗死、TVR和腦卒中）發生率。結果為，隨訪30天時，橈動脈組的出血發生率較股動脈組明顯降低（7.8%對12.2%），MACCE發生率亦明顯降低（7.2%對11.4%），後者主要歸因於心源性死亡減少（5.2%對9.2%）。多因素回歸顯示，橈動脈途徑治療是臨床預後改善的獨立預測因素。

　　對於上述結果，須辯證地看待。一方麵，經橈動脈與經股動脈途徑行PCI均安全、有效；經橈動脈途徑提供了一種治療選擇，可以有效降低術後血管並發症發生風險，並且，隨著經橈動脈途徑的操作技術水平提高，其有望帶來更多臨床益處。但另一方麵，我們也應警惕，研究結果可能會使年輕介入醫師走向誤區，致使其在入路不同、效果相同的情況下，傾向於選擇經橈動脈PCI而忽視了經股動脈治療的傳統優勢。經橈動脈與經股動脈各有利弊，對不同特點的人群應采用不同途徑。RIVAL研究中，經橈動脈途徑的優勢在STEMI患者中更加明顯，這可能主要歸因於出血事件給STEMI高危組帶來的臨床問題更嚴重，而降低出血發生率是橈動脈途徑的最大優勢；此外，在RIVAL研究中，77%的患者治療使用的是6F鞘管，這就限製了經橈動脈PCI的更廣泛應用。因而，筆者建議，在需要更大內徑鞘管操作時，或者處理一些分叉、彌漫/鈣化、複雜病變及手術時間延長時，選擇經股動脈途徑可能更合適。

ISAR-CABG研究：DES為SVG病變安全選擇

　　2011年ACC年會上發布的DES與金屬裸支架（BMS）在治療應用大隱靜脈行冠狀動脈搭橋術後的橋血管病變中的比較（ISAR-CABG）研究，是目前規模最大的比較兩種支架對旁路隱靜脈橋血管病變不良臨床事件影響的隨機、多中心臨床研究，納入610例既往接受CABG治療後隱靜脈橋血管（SVG）出現至少一處病變者，隨機置入DES或BMS。主要終點為隨訪1年MACCE，次要終點為1年時死亡率、心髒事件、美國學術研究聯合會（ARC）定義的支架血栓及損傷相關血運重建。結果為，1年時DES組MACCE發生率顯著低於BMS組（15.4% 對22.1%），次要終點事件方麵，DES組TVR發生率顯著下降 （7.2%對13.1%），兩組的死亡率和心肌梗死發生率無顯著差異，受試者中僅DES組有1例支架內血栓形成，兩組亦無顯著差異。

　　由於其管徑長、易於獲取與縫合，SVG最先並被廣泛用於CABG術中，但由於移植物在局部可導致動脈粥樣硬化性病變，故術後狹窄、閉塞發生率較高，並成為CABG後1個月～1年期間心絞痛複發的主要原因，其中以移植橋血管吻合口狹窄為主。選擇何種策略行再次血運重建一直困擾臨床醫師。由於再次CABG常帶來更高的發病和死亡風險，因此PCI成為處理橋血管病變的主要手段。既往研究證實，DES治療冠脈病變的效果優於BMS，但是在預防SVG病變不良臨床事件方麵爭議較大。ISAR-CABG研究證實，DES可安全有效地用於SVG病變高危患者，降低嚴重不良事件發生風險，為臨床治療策略選擇提供了更多依據。

血脂管理與動脈粥樣硬化：再獲新證

SATURN研究：強化他汀治療逆轉粥樣斑塊添新證

　　降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是他汀穩定逆轉斑塊的最主要機製，大量研究已證實，他汀降低LDL-C與斑塊進展程度呈負相關。2011年美國心髒學會（AHA）年會上發布的應用血管內超聲研究冠脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的療效比較（SATURN）研究為他汀強化治療、逆轉斑塊的作用增添了最新有利證據，再次證實了他汀在穩定和逆轉動脈粥樣硬化斑塊中的不可動搖地位。

　　SATURN研究納入1039 例經冠狀動脈造影確診的冠狀動脈疾病患者，隨機分為瑞舒伐他汀40 mg/d組和阿托伐他汀80 mg/d組，采用血管內超聲檢查（IVUS）比較動脈粥樣硬化斑塊進展情況。治療104周結果顯示：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀均可顯著逆轉斑塊；瑞舒伐他汀較阿托伐他汀可更大幅度減小斑塊總體積（TAV）和斑塊體積百分比（PAV）；此外，瑞舒伐他汀組LDL-C降低更顯著，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高更顯著。

　　SATURN研究表明，強化他汀治療可使超過60%的患者斑塊逆轉，並且將LDL-C降至更低水平可以獲得更大的消退和逆轉斑塊效果。因此，2011年歐洲心髒病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會（ESC/EAS）在指南中推薦的降脂目標更為積極，並且擴大了極高危人群範圍，對急性冠脈綜合征（ACS）和穩定性冠心病人群推薦的LDL-C目標值均為＜70 mg/dl或者降幅＞50%。強化他汀治療除了進一步降低LDL-C外，還具有明顯的抗炎、抗氧化、抗栓等作用，可改善與斑塊纖維帽破裂和急性缺血事件相關的斑塊穩定性，從而影響及幹預動脈粥樣硬化的自然進程。

AIM-HIGH研究：煙酸治療升高HDL-C的心血管獲益受質疑

　　傳統的觀念為，作為具有心血管保護意義的HDL-C，其血清水平每增加0.2 mmol/L（約相當於7.74 mg/dl），冠心病發生風險將降低30%，但關於升高HDL-C可降低心腦血管疾病發生風險仍缺乏大型臨床研究證實。2011年AHA年會上發布的低HDL/高甘油三酯的代謝綜合征患者動脈粥樣硬化血栓形成幹預研究：對全球健康狀況的影響（AIM-HIGH研究）顛覆了傳統觀念。

　　AIM-HIGH研究共納入3414例低HDL-C及高甘油三酯的穩定性冠心病患者，予以辛伐他汀治療，對LDL-C水平未達標者加用依折麥布10 mg/d以使LDL-C降至80 mg/dl以下，在此基礎上隨機分為緩釋型煙酸組（1500～2000 mg/d）或安慰劑組。主要複合終點包括心肌梗死、缺血性卒中、冠心病死亡、ACS所致住院或缺血症狀所致血運重建。結果顯示，煙酸對血脂有改善作用，隨訪2年時，煙酸組HDL-C自35 mg/dl明顯升高至42 mg/dl，甘油三酯自164 mg/dl明顯降至122 mg/dl，LDL-C水平自74 mg/dl降至62 mg/dl；但在隨訪3年時，盡管煙酸使HDL-C水平顯著升高，並降低甘油三酯及LDL-C，但煙酸組與安慰劑組的主要終點事件發生率無顯著差異，且煙酸組還表現出無法解釋的缺血性卒中風險小幅度升高，基於此結果，該研究提前終止。

　　LDL-C一直被作為血脂異常藥物幹預的主要靶點，但有研究顯示，心血管疾病患者及高危人群經充分他汀治療並LDL-C達標後仍存在較高的剩留風險，而HDL-C降低和甘油三酯升高被認為是導致上述剩留風險的主要因素，因而升高HDL-C成為具有希望的治療新靶點。AIM-HIGH研究結果卻提示，通過煙酸治療升高HDL-C和（或）降低甘油三酯水平以降低心血管風險的策略可能是徒勞的。因而，基於現有的研究結果，在更多研究證據出現前仍應繼續堅持以他汀治療降低LDL-C為基本、以減少不良心血管事件為主要目的的血脂幹預策略。

抗栓治療：理念更新

PRODIGY研究：延長雙聯抗血小板治療未獲明顯療效

　　藥物洗脫支架（DES）的晚期不良事件尤其支架內血栓發生率較金屬裸支架（BMS）增加，過早停用雙聯抗血小板治療（DAPT）是主要因素之一。

　　2011年ESC年會上支架誘導內膜緩慢增生後DAPT延長（PRODIGY）研究，對2000例計劃接受冠狀動脈血管成形術的患者置入DES或BMS後隨機予6個月或24個月DAPT。結果為，2年時24個月組與6個月組在死亡、腦血管意外或支架血栓形成發生率方麵無顯著差異，但長療程組發生美國學術研究聯合會（ARC）定義的5、3或2型出血風險、心肌梗死性溶栓療法試驗（TIMI）定義的大出血和輸血率均顯著增高。

　　該研究提示，DES置入術後，DAPT延長至24個月預防不良心髒事件的效果不優於6個月療程治療，並可能增加出血事件。DES置入後DAPT時限（REAL LATE/ZEST LATE）研究及依維莫司和西羅莫司洗脫支架術後DAPT隨機對照（EXCELLENT）研究均顯示，延長DAPT治療不能明確增加臨床獲益，且致出血事件增多、醫療經濟成本增加。PRODIGY研究結果與上述研究相似，且設計上囊括麵廣、隨訪率高、研究對象用藥依從性好，在一定程度上更能反映真實世界的臨床實踐，對DES時代DAPT最佳治療有一定指導意義。

BRIDGE研究：坎格雷洛在CABG圍手術期患者中作用仍待評估

　　ADP受體P2Y12短效可逆性阻滯劑坎格雷洛與標準治療達到血小板抑製最佳治療的比較（CHAMPION PLATFORM） 研究提示，經皮冠狀動脈介入術（PCI）術前給予坎格雷洛不能較安慰劑有效減少主要缺血事件。

　　2011年美國經導管心血管治療會議（TCT）上，坎格雷洛在等待心髒手術患者中療效和安全性（BRIDGE）研究探討了其在ACS患者搭橋術前過渡治療中的作用。研究納入210例置入支架並中斷噻吩並吡啶類藥物治療、等待外科搭橋術的ACS患者，隨機分為坎格雷洛組或安慰劑組。結果顯示，圍手術期坎格雷洛可有效維持血小板活性＜240 PRU，其比例高於安慰劑組；嚴重冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關出血發生率兩組相似。關於術前出血，兩組嚴重出血無差異，坎格雷洛組輕微出血增多。

　　BRIDGE研究表明，坎格雷洛因短效的藥代動力學特點，在ACS患者停用噻吩並吡啶後至CABG術前可有效抑製血小板活性，從而達到降低血栓風險的目的。安全性方麵，盡管術前輕微出血事件有增加，但嚴重出血無明顯差異，故坎格雷洛在ACS患者CABG術前過渡治療中的地位尚需更大規模研究評估。

ATLAS ACS 2-TIMI 51：利伐沙班聯合抗血小板減少ACS心血管事件

　　2011年AHA年會上，ACS患者中應用阿司匹林聯合/不聯合噻吩並吡啶標準療法加抗Xa因子治療降低心血管事件發生率的效果（ATLAS ACS 2-TIMI 51）研究探討了直接Xa因子抑製劑對降低ACS患者心血管性死亡、心肌梗死和卒中的作用。

　　該研究納入15526例患者，隨機分為利伐沙班組或安慰劑組。主要療效終點為預防心血管性死亡、心肌梗死和卒中，主要安全性終點為CABG無關的TIMI大出血。結果顯示，標準抗血小板治療（小劑量阿司匹林聯合或不聯合噻吩並吡啶類藥物）聯合利伐沙班治療ACS患者的主要療效終點優於聯合安慰劑，顯著降低支架內血栓發生率，主要終點風險、心血管性死亡率、全因死亡率均顯著降低。安全性方麵，利伐沙班組出血率、大出血事件發生率均顯著高於安慰劑組，但致死性出血風險未增加。

　　該研究證實，標準抗血小板治療聯合口服Xa因子抑製劑可有效降低心血管事件複發風險，顯著降低死亡率，為ACS患者聯合抗凝治療的獲益提供有力證據，其在臨床實踐中的效果值得期待。