郭藝芳教授

　　第二屆中國高血壓大會暨中國醫師協會高血壓專業委員會年會於3月16～18日在北京國際會議中心舉行。18日，河北省人民醫院郭藝芳教授在會上介紹了《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》。

　　目前，女性妊娠期高血壓疾病發病率較高，占妊娠婦女的6％-10％。其危害嚴重，可致胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內凝血(DIC)、腦水腫等，是孕產婦和胎兒死亡的重要原因。女性妊娠期高血壓管理難在既要適度控製血壓，還要充分顧及孕產婦與胎兒的安全。但目前臨床證據較少，隨機對照臨床試驗均將妊娠婦女排除在外。製定該共識的主要目的是規範妊娠期高血壓疾病的管理策略，為臨床醫生提供簡潔實用的指導性文件。

　　該共識由中國醫師協會高血壓專業委員會和中華醫學會婦產科學分會產科學組專家聯合製定，專家組長是孫寧玲、楊慧霞，由郭藝芳和陳源源執筆撰寫。

妊娠期高血壓疾病的分類與診斷

　　妊娠期高血壓疾病分為慢性高血壓、妊娠期高血壓、子癇前期/子癇，以及慢性高血壓並發子癇前期/子癇。

　　慢性高血壓是指妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或產後12周後血壓仍不能恢複正常的情況。

　　妊娠期高血壓是指妊娠20周後首次出現的高血壓。兩次測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且至少相隔6小時。患者尿蛋白陰性，產後12周內血壓逐漸恢複正常。

　　子癇前期/子癇：是指妊娠20周後首次出現高血壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血症。

　　慢性高血壓並發子癇前期/子癇：妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，並在妊娠過程中發生子癇前期或子癇。

　　結合既往高血壓史、目前血壓水平、出現血壓增高的時間、是否並存靶器官損害（蛋白尿、抽搐等）確立診斷。其方法是：相隔6小時以上準確測量血壓，進行血常規、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血尿酸檢驗，並留取24小時尿液檢測尿蛋白定量。

妊娠期高血壓疾病的危害

　　近期危害 可顯著增加母體及胎兒的不良結局，如子癇前期、圍產期死亡、胎盤早剝、低出生體重、胎兒宮內生長受限。出現蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產發生率增加3倍。

　　遠期危害 37周孕齡之前發病者發生缺血性心髒病的概率較血壓正常孕婦高8倍。血壓＞160／110mmHg伴蛋白尿者未來罹患冠心病的相對風險為3.65。有子癇前期病史患者的心血管死亡風險增加80％以上，腦血管死亡風險增加3.59倍。

妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議

　　1、降壓目標及時機尚存爭議，應遵循積極穩妥，適度寬鬆，母兒兼顧的原則。①血壓輕度升高的孕婦（＜150/100mmHg﹚可密切觀察，暫不應用降壓藥物治療；②血壓≥150／100mmHg或出現靶器官受損，考慮應用藥物治療；③妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者，應將血壓控製在適當水平，避免低血壓的發生。

　　2、妊娠期高血壓與慢性高血壓降壓治療原則相似。

　　3、非藥物治療適合於所有妊娠期高血壓疾病患者，應加強血壓監測和限製體力活動，重症患者應臥床休息。

　　4、適度限鹽，因為嚴格限製食鹽攝入量雖有助於降低血壓，但有可能導致血容量減少而對胎兒產生不利影響。

　　5、β-受體阻滯劑的應用：①拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有α受體及β受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且副作用少，故可優先考慮選用；②美托洛爾：可慎重選用，應用時應加強胎兒體重與心率監測；③普萘洛爾／阿替洛爾：不推薦選用，因為這2種藥物可導致孕婦早產、胎兒宮內發育受限、新生兒呼吸暫停。

　　6、鈣離子拮抗劑：①硝苯地平可首選用於妊娠早、中期的高血壓患者，妊娠早期中期服用硝苯地平不會對胎兒產生不良影響②氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米，無證據，尚待論證，不建議首選；臨產階段用藥可能會影響子宮收縮，需謹慎。

　　7、利尿劑：存在爭議。可使孕婦血容量不足，並導致電解質紊亂。但薈萃分析顯示利尿劑並不會對胎兒產生不利影響，並可使孕婦獲益。建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續應用，如並發子癇前期則應停止服用。

　　8、血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)／血管緊張素受體拮抗劑（ARB）／直接腎素抑製劑（DRI）：致畸作用肯定，妊娠期絕對禁用，育齡女性計劃妊娠期前須停用。

　　9、單藥治療效果欠佳，可聯合用藥。可選用硝苯地平聯合拉貝洛爾或氫氯噻嗪（小劑量）。

　　10、靜脈或肌肉注射藥物的選擇：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾可用於靜脈注射或肌肉注射。降壓作用顯著，靜脈應用時應從小劑量開始，避免引起低血壓反應。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，不建議使用。

　　目前，沒有任何一種降壓藥物對孕婦是絕對安全的，多數降壓藥物在美國食品與藥物管理局（FDA）的安全性評價中屬於C類水平（即不能除外對母兒具有風險），所以，為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應權衡利弊。