[上接《SA是心血管疾病病因》（上）]

　　案例2

　　患者男，77歲，因“間斷頭暈、頭痛27年，呼吸困難9個月”於2009年9月入心內科。

　　27年前，無明顯誘因出現間斷頭暈、頭痛，勞累或緊張後加重，血壓最高200/120 mmHg ，服藥血壓降至正常後，症狀可緩解；此後口服非洛地平緩釋片5 mg/d，血壓控製不理想。

　　9個月前，無明顯誘因出現呼吸困難，活動及臥位時加重，伴胸悶、乏力、納差，查腦鈉肽（BNP）1022 pg/ml。心髒彩超示：全心擴大、心肌收縮力下降；胸部CT及彩超示：雙側胸腔大量積液，以右側為主；抽胸水送檢為漏出液。診斷為：擴張型心肌病，心力衰竭；雙側胸腔積液。給予擴血管、利尿等治療，療效差，呼吸困難加重，經我科會診考慮為中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS），轉入我科。

　　查體：雙下肢、身體低垂部位指陷性水腫。行整夜PSG示：睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI） 47.2次/小時，最低血氧飽度（LSpO2 ）48%，以中樞性為主。診斷為：重度OSAHS。

　　治療給予雙水平無創通氣，設備用呼吸頻率12次/分，壓力12/6 cmH2O，呼吸機吸氧5 L/min，同時擴血管、利尿等治療10天。患者呼吸困難明顯減輕，不吸氧LSpO2 91%。複查胸部CT及B超示胸腔積液明顯減少，患者好轉出院。

　　因院外未堅持呼吸機治療，症狀反複加重，先後8次入住我科，每次均經無創通氣等治療緩解。2011年4月，入院複查PSG監測示：AHI 9.0次/小時，最長呼吸暫停68.6秒，LSpO2 96%，輕度OSAHS，雙側胸腔無積液。

　　案例3

　　患者男，57歲，因“發作性心悸、胸痛3年”於2009年7月入心內科。

　　3年前，患者睡眠中突發心悸、胸痛，伴出汗，無呼吸困難等不適，含化“速效救心丸”可緩解症狀；此後上述症狀間斷發作。1年前，睡眠中再發心悸、胸痛，持續不緩解，急查心電圖示心房纖顫，經改善循環、控製心室率治療，仍不能緩解。

　　患者既往患“高血壓”20年，口服非洛地平 5mg/d，纈沙坦 80 mg/d，美托洛爾 25 mg/bid；血壓波動於140～189 mmHg/92～127mmHg。“腦梗塞”11年。

　　查體：體質指數（BMI） 31.5 kg/m2，舌體肥大，頸粗短，咽腔中度狹窄，腹圍146 cm，心率136次/分，心律絕對不齊。經冠脈造影、Holter監測、心髒彩超檢查，診斷為病態竇房結綜合征、高血壓性心髒病。因抗心律失常藥效差且竇性停搏時間最長達68秒，危及生命，建議患者盡快行心髒起搏器置入，患者拒絕。

　　詳詢病史發現，患者皆為睡眠中發病且有睡眠時打鼾及呼吸暫停病史，考慮OSAHS轉我科。

　　入科查動脈血氣示：pH 7.344，PaCO2 54.5 mmHg，PaO2 58.1 mmHg，HCO3- 27.3 mmol/L。行整夜PSG示：AHI 41.2次/小時，最長呼吸暫停106秒，LSpO2 30%。診斷為：重度OSAHS並肥胖低通氣綜合征，Ⅱ型呼吸衰竭。壓力滴定示：滴定治療壓17/9 cmH2O。治療後AHI為3.6次/小時，LSpO2 89%。

　　在原有治療基礎上，給予睡眠時雙水平無創通氣治療3個月，患者心悸、胸痛及房顫發作次數明顯減少。

　　出院後隨訪示，院外持續呼吸機治療2年，上述症狀未再發作。[9810601]

　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011版）

　　OSAHS的診斷

　　診斷標準 臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規律、白天嗜睡等日間症狀，經多導睡眠監測（PSG）示AHI≥5 次/小時；或AHI≥10 次/小時，白天雖無明顯症狀，但已經出現1個或1個以上重要器官損害者。

　　OSAHS 病情分度 根據AHI 和夜間血氧飽和度將OSAHS 分為輕、中、重度，其中以AHI 作為主要判斷標準，夜間最低動脈氧飽和度（SaO2）作為參考（表）。

　　由於臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度並不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度評判，注明低氧血症情況。例如：AHI為25次/小時，最低SaO2為0.88，則報告為“中度OSAHS合並輕度低氧血症”。 即使PSG指標判斷病情程度較輕，但如合並高血壓、缺血性心髒病、腦卒中、2型糖尿病等相關疾病，則應積極治療。

　　主要治療方法

　　病因治療 糾正引起OSAHS 或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。

　　一般性治療 對每例OSAHS 患者均應進行多方麵的指導，包括（1）減肥、控製飲食和體重、適當運動；（2） 戒酒、戒煙、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS 的藥物；（3）側臥位睡眠；（4）適當抬高床頭；（5）白天避免過度勞累。

　　無創氣道正壓通氣治療 此為成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型持續氣道正壓（CPAP）通氣和雙水平氣道正壓 （BiPAP） 通氣，以CPAP 最為常用，CO2瀦留明顯者建議使用BiPAP。

　　適應證: （1）中、重度OSAHS患者（AHI＞15次/小時）；（2）輕度OSAHS（AHI 5～15次/小時）患者但症狀明顯（如白天嗜睡、認知障礙、抑鬱等），合並或並發心腦血管疾病和糖尿病等；（3）經過其他治療（如口腔矯正器等）後仍存在的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）；（4）OSAHS合並慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，即“重疊綜合征”患者；（5）OSAHS患者的圍手術期治療。

　　以下情況應慎用: （1） 胸部X 線或CT檢查發現肺大皰；（2）氣胸或縱隔氣腫；（3）血壓明顯降低（血壓低於90/60 mm Hg）或休克時；（4） 急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定；（5） 腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控製時；（7）青光眼。

　　氣道正壓治療的療效體現：（1）睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。（2）白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨症狀如抑鬱症顯著好轉或消失。（3）相關並發症，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。

　　口腔矯治器 適用於單純鼾症及輕中度的OSAHS 患者，特別是有下頜後縮者。對於不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。

　　禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失不宜使用。

　　外科治療 手術僅適合於上氣道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟齶過低、扁桃體肥大）並且AHI＜20次/小時者；肥胖者及AHI＞20次/小時者均不適用。

　　對於某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應用CPAP治療1~2個月、其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正的情況下，試行手術治療。術前和術中嚴密監測，術後須定期隨訪，如手術失敗，應使用CPAP治療。

　　藥物治療 目前尚無療效確切的藥物。

　　治療後的隨訪

　　病情總體隨訪 患者如未接受積極的治療方法（如CPAP、口腔矯治器及外科手術等），應注意病情的變化，特別是其家屬應注意患者夜間鼾聲的變化，有無憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時斷時續或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展，應及時就診複查PSG，必要時采取積極的治療；已應用上述治療的患者參考以下條目進行隨訪觀察。

　　CPAP 壓力調定後，患者帶機回家進行長期家庭治療，對家庭治療的早期應密切隨訪，了解患者應用的依從性及不良反應，協助其解決使用中出現的各種問題，必要時應行CPAP 壓力的再調定，以保證患者長期治療的依從性。其後應堅持定期隨訪。

　　口腔矯治器及外科手術 治療後3和6個月應進行PSG複查，以了解療效，對於不能耐受或效果不佳的患者應盡快改用療效更肯定的治療方法，如CPAP等。