β受體阻滯劑，是一類在兒童中亦有較廣泛應用的藥物，可用於多種疾病。本文將以典型病例為例，著重闡述其在幾種常見兒童疾病中的應用。

　　病例1 肥厚型心肌病

　　患兒男，7歲，因“查體發現心髒雜音”就診。患兒既往無症狀，運動耐量可，伯父及堂兄分別於45歲和30歲猝死。胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。超聲心動圖示左心室（左室）肥厚，室間隔與左室後壁呈非對稱性肥厚，伴左室流出道流速增快，壓差達64 mmHg。診斷為梗阻型肥厚型心肌病。

　　病例2 長QT綜合征

　　患兒女，9歲，近3年反複出現暈厥，1~2次/月，多出現於緊張或運動時，有時無明顯誘因，嚴重時伴抽搐。服用多種抗癲癇藥無明顯改善。否認類似疾病家族史。心電圖示QTc 480 ms，結合臨床表現，診斷為“長QT綜合征（LQTS）”。予美托洛爾1.5 mg/（kg·d），增至3 mg/（kg·d）。隨訪2年未再發作。

　　病例3 馬方綜合征

　　患兒女，12歲，因“脊柱側彎6年，活動後胸悶氣促2年”就診。查患兒瘦高體型，麵容尖窄，脊柱側彎，胸骨凹陷，手指、腳趾細長，似“蜘蛛指（趾）”樣，心前區搏動增強，心尖部聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音，胸骨右緣第二肋間聞及Ⅱ/Ⅵ級舒張期雜音。超聲檢查示二尖瓣重度脫垂伴反流、主動脈竇擴張伴反流。磁共振成像（MRI）示升主動脈明顯擴張但未見夾層。臨床診斷為馬方綜合征。

肥厚型心肌病：緩解症狀，及早選擇β受體阻滯劑

　　疾病特點

　　肥厚型心肌病發病率約為1/500，常有家族史。特征為不明原因心室壁異常肥厚，主要發生於左室和室間隔。心室肥厚可能在生後不久出現，亦可數年後發生，通常在患兒快速發育期進行性發展，因此常在青少年時期發現。部分患兒可無明顯臨床症狀，可能發生心源性猝死。

　　由於心室異常增厚，舒張功能降低，部分患兒可出現心率快、氣急、水腫、肝髒大、嬰幼兒喂養困難等充血性心力衰竭症狀。心髒超聲可顯示左室壁增厚、左室收縮功能正常舒張功能減低，除外其他繼發性原因後可診斷。另有患兒由於室間隔增厚較左室壁嚴重，使左室流出道梗阻，引起心肌缺血，表現為胸痛、心悸，活動後梗阻加重，誘發低血壓，可發生暈厥甚至猝死，多見於年長兒。肥厚心肌導致的惡性室性心律失常亦可引起猝死。

　　藥物治療人群和時機

　　目前無針對該病病因的有效療法，主要治療目標為緩解症狀、提高活動耐量和生活質量、防治並發症和猝死。β受體阻滯劑是一線用藥，一旦診斷成立，在無明顯禁忌證時即應開始使用。對無左室流出道梗阻的患兒，β受體阻滯劑可減慢心率，增加心室充盈時間，改善其舒張功能；有左室流出道梗阻者，β受體阻滯劑可減慢心率，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧，減輕活動後左室流出道壓差，從而改善活動後心肌缺血，預防猝死發生。但對靜息狀態下左室流出道壓差無減輕作用。

　　β受體阻滯劑的選擇

　　對肥厚型心肌病患兒，選擇哪種β受體阻滯劑？目前認為，親脂性藥物（包括普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等）優於親水性（主要為阿替洛爾）。除β受體阻滯作用外，普萘洛爾還有膜穩定作用，可減少心室顫動風險，因此對有猝死風險的患兒可作為首選。

　　關於兒科患者用藥劑量，多項研究發現，大劑量β受體阻滯劑可降低猝死和心衰相關死亡率，患兒生存率與藥物劑量呈正相關。普萘洛爾劑量至少用至5 mg/（kg·d）時，使疾病相關死亡風險降低5～10倍。

　　注意問題

　　用藥過程中應注意該類藥物的不良反應。初始應用時很快增至大劑量可能加重患兒的疲乏症狀，使活動耐量減低更明顯。應根據患兒的個體耐受性，通過24 h心電圖、活動耐量試驗等手段評估，逐步增大劑量，直至調整至可耐受的最大劑量。

　　由於普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，應注意其對支氣管的不良反應，有哮喘史者應選用其他選擇性β受體阻滯劑。

　　長QT綜合征：β受體阻滯劑地位提高，為各型疾病首選

　　LQTS是以QT間期延長伴惡性室性心律失常、反複暈厥抽搐甚至心源性猝死為特征的綜合征，多數患者表現為腎上腺素能依賴性（LQTS1型和LQTS2型），發作與交感神經興奮及兒茶酚胺釋放相關，運動、緊張、情緒激動及恐懼等常可誘發間斷扭轉型室性心動過速（TdP）以及暈厥；而LQTS3型則易發生於安靜睡眠時，可伴心動過緩，較少暈厥，但猝死率高。

　　在2006年美國心髒學會（AHA）、美國心髒病學會（ACC）和歐洲心髒病學會（ESC）聯合發布的室性心律失常治療及猝死預防指南中，β受體阻滯劑推薦力度明顯提高，以LQTS合並室性心律失常或暈厥為例，既往僅推薦LQTS1和LQTS2首選β受體阻滯劑，而2006版指南則提出所有LQTS均可做為I類治療指征（表）。該指南指出，作為安全有效抗心律失常藥物，β受體阻滯劑是治療室性心律失常的最重要藥物。對於室性快速性心律失常，在未達到埋藏式心髒轉複除顫器置入標準時，β受體阻滯劑為一線治療藥物，當達最大治療劑量仍無效時，可在監測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾。

　　對於該病，須避免其誘因，應用β受體阻滯劑或者聯合起搏治療有效。β受體阻滯劑是首選治療方案，通常其劑量應當稍偏大，使運動後心率降低大約20%以上。多數患者可口服β受體阻滯劑控製TdP發作。有研究認為，與LQTS2和LQTS3患兒相比，β受體阻滯劑在LQTS1患兒中可以更有效地降低暈厥和猝死的發生率（40歲之前發生率約為10%）。

　　馬方綜合征：β受體阻滯劑減小主動脈夾層風險，改善預後

　　馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳結締組織病，伴一係列臨床症狀。病變累及骨骼係統，可致手長腳長、脊柱側凸、胸骨畸形；累及心血管係統時致主動脈根部擴張、二尖瓣脫垂、主動脈夾層、肺動脈擴張等；累及眼部，可導致晶狀體半脫位、視網膜剝離；累及肺部則致自發性氣胸；累及腦部時導致腰骶部硬脊膜膨出等。其中累及心血管係統是最常見也是病情最嚴重的情況。由於大動脈中層彈力纖維變性，升主動脈進行性擴張，形成動脈瘤，在主動脈高壓血流衝擊下可形成主動脈夾層。一旦主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂，患者可突然死亡，是馬方綜合征最常見致死原因。

　　β受體阻滯劑有負性肌力作用，可以減輕左室收縮期射血衝擊力，降低主動脈張力，並有降壓作用，可以延緩升主動脈擴張，預防主動脈夾層產生。國外有多項研究表明，在馬方綜合征患者中，應用β受體阻滯劑可減輕主動脈擴張程度，減小發生主動脈夾層的風險，降低死亡率，從而改善預後。

　　對於馬方綜合征患者何時開始應用β受體阻滯劑，目前存在兩種觀點。一種為，患者被診斷為馬方綜合征後就應開始應用β受體阻滯劑治療；另一種則是在檢查發現主動脈根部擴張後開始應用。無論根據哪種觀點，任何年齡的兒科患者都是適合應用β受體阻滯劑的。至於選擇哪種β受體阻滯劑，目前尚無通用的標準。據文獻報告，選擇性β1受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾）和非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）均可應用。

　　用藥過程中亦應注意這類藥物可能的不良反應，包括心率減慢、低血壓、活動耐量下降等，可調整至患兒可耐受劑量。並且，有哮喘病史者應選用選擇性β受體阻滯劑。