臨床醫生對難治性高血壓的標準定義（在生活方式調整基礎上，聯用包括1種利尿劑在內的3種劑量適宜的藥物，血壓仍未控製到靶目標）和診斷原則非常熟悉，但在處理具體患者時又常感茫然或陷入誤區。英國倫敦當地時間4月27日下午，美國高血壓學會（ASH）主席巴克裏斯（Bakris）教授在第22屆歐洲高血壓和心血管保護會議（ESH2012）上風趣解析如何逐步“攻克”難治性高血壓。

別急於“宣判”

　　在討論治療方案前，巴克裏斯教授重申了他謂之“如何強調都不為過”、常被醫生忽略的病因。

“鹽濫用”（salt abuse，每日攝入鹽5 g以上，伴或不伴低鉀） 這可能是難治性高血壓最常見、卻最易被忽略的病因。

　　巴克裏斯教授特意舉了一個真實案例以示強調，54歲白人女性“難治性高血壓”（服用氨氯地平、氫氯噻嗪、厄貝沙坦，血壓154/96 mmHg）患者，否認鹽過量攝入。停利尿藥2周後行24小時尿鈉排泄檢測，結果是“驚人的”15 g/d。予低鹽（3 g/d）、增加水果（4份/d）飲食，並逐漸停用所有藥物，血壓“奇跡般”恢複並維持於正常水平。

利尿劑使用不當切記應根據患者腎功能水平調整利尿劑的劑量，而非一成不變。

睡眠健康睡眠呼吸暫停對血壓的影響逐漸深入人心，但很多人不知道其中關鍵是使患者獲得深睡眠。最新研究提示，足夠的深睡眠對重建血壓“杓型”節律、糾正高血壓更重要。

糾正低鉀低鉀使血管收縮，須及時糾正，不要因無“肌肉痙攣”主訴而忽視。

藥物劑量調整（titrate）根據每例患者具體情況謹慎調整，直至其可耐受情況的最大劑量。

第4種藥物？

　　肥胖（特別是女性）患者往往存在胰島素抵抗，而胰島素可增加鈉重吸收。對此類患者，應及早考慮加用螺內酯或依普利酮（療效強度是螺內酯的50%~75%，但副作用少）。

　　“我通常會給患者一片氫氯噻嗪+螺內酯複方製劑，然後在監測血鉀的前提下，將氫氯噻嗪調整為氯噻酮。”

　　巴克裏斯教授特別強調，“對於肥胖患者，一定要注意加用鹽皮質激素阻滯劑。”

第5種藥物？

　　到此，在向患者建議經皮導管射頻消融去腎交感神經（RDN）治療之前，還須作最後一搏——謹慎選用一些非常規、可能有嚴重副作用、但可能有效的藥物。方式包括：

1. 強效的直接血管擴張劑如米諾地爾（+袢利尿劑+β受體阻滯劑）。

2. 降低主動脈壓硝酸鹽類、擴血管β受體阻滯劑（奈必洛爾）。

3.非傳統組合如2種鈣拮抗劑（維拉帕米+氨氯地平）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）+直接腎素抑製劑阿利吉侖。

4. 非傳統給藥方式長效藥物隔日使用（氨氯地平、利血平、阿利吉侖）、時間治療學（夜間給藥或阿司匹林81 mg）

5. 針對交感神經過度激活α受體阻滯劑±β受體阻滯劑。

6. 加用非降壓藥西地那非、他汀。

　　教授最後補充，對於終末期腎病患者的難治性高血壓，容量控製是最關鍵的解決之道。