自2009 年Symplicity HTN-1 研究發表以來，經皮導管射頻消融去腎交感神經(RDN)成為難治性高血壓治療領域最引人注目的進展，各國迅速開展此項技術。今年美國心髒病學會（ACC）年會上關於Symplicity HTN-1 研究中“慢反應者”出現、完成3 年隨訪的患者治療反應率達到100%，結果似乎更加令人鼓舞。記者在第22屆歐洲高血壓和心血管保護會議（ESH2012）期間專訪了Symplicity HTN 主要研究者之一、澳大利亞貝克心血管研究所施萊克（Schlaich）教授，試圖揭示——

　　Q1論壇報：關於由誰來實施RDN，我問詢了幾位專家。歐洲高血壓學會（ESH）主席Redon教授說，“高血壓專家負責選擇患者，任何經過訓練、能熟練操作該技術的人都可以實施”；中國上海王繼光教授說，“從目前中國情況看，應由有經驗的介入心髒科醫生實施”；澳大利亞的Esler教授則推崇包括高血壓、腎病、影像學、介入治療醫師等多學科專業人員合作的模式。您的觀點如何？

　　施萊克：一切應以患者安全為首要考慮，無論介入心髒科醫生、影像科醫生、甚至電生理醫生，隻要熟悉腎動脈解剖、掌握操作要領，都可實施。但操作者須有能力處理緊急並發症（盡管發生率很低）。我更傾向於由介入治療醫生操作，並且他能在萬一發生腎動脈剝離的時候熟練放置腎動脈支架。我所在的中心也是由介入心髒科醫生來實施的。

　　Q2論壇報：今年ACC年會上的報告似乎提示，隻要隨訪足夠長時間，RDN對所有接受治療的患者都有效。您如何解讀這個結果？

　　施萊克：我不同意這種描述，這一結果需要謹慎解讀。該報告源於Symplicity HTN-1隊列。這是一項非對照研究，且最終隻有36名患者完成3年隨訪。研究對“治療有反應”的定義為診室血壓降低超過10 mmHg，這隻是個人為製定的標準，它是否是一個恰當切點，與臨床轉歸相關性如何，需要更長時間觀察。我雖不認同“可能是同時服用的藥物最終起效”這一說法，因為所有患者的藥物治療方案或維持或減量，但不能完全否認的是，RDN可能改善患者對某些藥物（如利尿劑）的反應性。

　　Q3 論壇報：ACC報告提示老年患者對RDN的反應也非常好，但從發病機製看，老年高血壓與動脈硬化、而非容量超負荷更相關。您對此如何評價？目前的患者選擇標準似乎隻強調了難治性高血壓的確切診斷和對手術的耐受性，您認為是否應從潛在發病機製角度排除某些患者？

　　施萊克：你說得很對，並且交感神經過度激活確實在較年輕（＜60歲）人群中更突出。但是，證據表明所有高血壓患者都存在交感過度激活現象，隻是在發病中占多大比例、是否有其他因素參與確實存在個體差異。這可能是ACC報告所述幾乎所有患者對治療都有反應的原因。再者，亞組分析也並未提示年齡是治療反應性的預測因素。

　　Q4論壇報：Symplicity係列研究因未使用24小時動態血壓監測（ABPM）結果來入選患者或評價療效而頗受詬病，特別是近期歐洲一些中心的小規模研究提示，從24小時ABPM結果來看，RDN療效並不像診室血壓所反映的那麼顯著，從而引起更多爭議。您對此作何回應？

　　施萊克：首先，ABPM相較診室血壓的精確性不容置疑，已逐漸成為高血壓診斷的金標準。我完全讚同，並將盡力在Symplicity HTN-3研究中獲取更完整的ABPM數據。

　　但同時需要指出的是，目前幾乎所有關於高血壓治療的研究都采用診室血壓、而非24小時ABPM作為評價標準。而且，在藥物研究中同樣發現用ABPM評價的療效劣於用診室血壓評價，這是一個普遍現象。Symplicity HTN-2因有效ABPM數據很少而受到批評，但從個人經驗來看，ABPM帶來的不適確實使很多患者不耐受、進而不依從測量。有人批評Symplicity HTN-2因為未使用ABPM而可能納入了很多白大衣性高血壓患者，我對此不認同。

　　我認為，加測ABPM最重要的意義在於探求RDN對患者預後其他關鍵影響因素的效應，如晨昏現象、血壓變異等。

　　Q5論壇報：Bakris教授曾說，目前對於RDN，“我們邊走邊學”（we are learning as we go）。我們都承認這是一項年輕的技術，存在很多未解之謎，但Symplicity係統在歐洲已獲準上市，很多國家（包括中國）在迅速開展這項技術。您是否認為在做更多臨床研究和理解更深入之前就匆忙在臨床實踐中推廣是明智的？

　　施萊克：坦率講我並不希望看到這種現狀，我們確實需要更多研究。

　　但我想這種情況也無疑折射出非常迫切的臨床需求，對於藥物無法控製的高危高血壓患者，我們曾經束手無策，現在有一種方法至少在設置對照的臨床試驗中被證實有效。從倫理角度，是否應該向那些高危患者提供這項治療？

　　我堅持認為，應在資質良好、最好是有能力開展相關隨機對照研究的大型中心、而非一些小中心實施。

　　然而，一旦打開這扇門，確實很難控製。以德國為例，據我所知約有160個中心已開始提供這項治療。因此，有效的監管非常重要。最近，7個國家相繼發表了立場聲明（position paper）來規範該項技術的開展，其中特別強調了審慎的患者選擇。

　　Q6論壇報：最近真實世界的一些數據似乎提示RDN有效率不像Symplicity研究中那麼高。您對此怎麼看？

　　施萊克：我對此並不感到意外。我認為關鍵原因恰恰在於，在真實世界中對患者的選擇不像臨床試驗那麼嚴謹。如血壓測量是否足夠準確、是否仔細排除了繼發性高血壓等。這正是臨床實施該技術最令人擔憂的一點，也再度印證了嚴格選擇適宜患者的重要性。

　　雖然不可否認RDN對目前“立場聲明”規定之外的患者可能也有效，但在沒有足夠證據之前，不要逾越雷池。

　　Q7論壇報：如何在術後盡早判定是否有效，而無需盲目等待？

　　施萊克：目前沒有這種預測指標，坦率說我認為不可能有這種指標，也似乎並不需要。儀器會顯示操作是否成功（如電極順利放置、能量正確釋放等），這是我們需要知道並且能控製的。至於患者多長時間出現反應，並不是我們能控製的。正如在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）中，你有各種影像學方法判定血管已再通，但即便如此，你仍不能確定心肌是否存活或恢複功能。

　　Q8論壇報：腎髒再神經化（renervation）是假說還是事實？它將如何影響接受RDN治療的患者轉歸？

　　施萊克：腎髒交感神經、特別是傳出神經的再神經化並非假說，確實存在。

　　但對於接受RDN的患者，再生的神經是否有功能、是否有臨床意義尚不得而知。至少從目前隨訪數據看，RDN的降壓效應是持久的，盡管還不能預知經過更長時間後是否會出現腎髒再神經化導致的高血壓複發，但我不認為這特別值得憂慮。

　　Q9論壇報：如果接受過RDN的患者再次出現了難治性高血壓，你會考慮再做一次嗎？如果選擇再做，是消融同樣的點，還是不同的點？

　　施萊克：非常好的問題，但目前沒有答案。我認為重複實施RDN並無不可，但必須觀察足夠長的時間以確定治療無效或複發，從目前資料看，至少要隨訪3年，或許需更久。

　　不同的處理方案源於對複發機製的不同理解，是實施過消融的部位神經再生導致複發、還是未消融的部位神經功能代償導致複發？這也是待研究的問題。