球囊膝下動脈成形的近期療效得到臨床上驗證，中長期結果如何？我們最近報道了的116例II型糖尿病患者135條患肢的經皮腔內血管成形術（PTA）治療的隨訪的中期結果，平均隨訪時間為21.5個月，71.7%仍然保持無疼痛，盡管有23.9%疼痛複發，但是保肢率仍然達到95.6%。因此，目前介入治療膝下動脈病變主要手段還是球囊血管成形術。
球囊膝下動脈成形的近期療效得到臨床上驗證，中長期結果如何？我們最近報道了的116例II型糖尿病患者135條患肢的經皮腔內血管成形術（PTA）治療的隨訪的中期結果，平均隨訪時間為21.5個月，71.7%仍然保持無疼痛，盡管有23.9%疼痛複發，但是保肢率仍然達到95.6%。因此，目前介入治療膝下動脈病變主要手段還是球囊血管成形術。
膝下動脈球囊成形技術操作經驗
對於膝下動脈球囊成形技術，我們認為最重要的要操作細致，由於血管直徑小，硬化嚴重，如果不慎，容易出現夾層或者血管被導絲穿破等。我們的經驗是可以用導管幫助導絲向前緩慢前行，一般可通過閉塞段；而通過閉塞段比較長的動脈病變時，可以通過路徑圖的幫助，並且不斷造影證實位於真腔。對於近端血管鈣化嚴重，無法到達遠端動脈情況，我們可以采用從足部動脈（脛後動脈和足背動脈）逆行穿刺，向上通過閉塞段到達近端的真腔，達到開通血管的目的，這項技術對於提高膝下動脈病變的介入治療成功率非常有幫助。
爭議——單純球囊成形術後是否放置藥物緩釋支架
在臨床研究中發現：下肢小腿動脈介入的複發率比較高，不少患者在幾個月或1-2年後症狀複發，再次造影可以發現原來再通的動脈再次閉塞。擴張的動脈回縮可能是血管再次閉塞的原因；是否需要在擴張後的小腿動脈內放置藥物緩釋支架，目前爭議頗多。對此，一些學者認為應當放置支架阻止其彈性回縮。目前主要選擇藥物緩釋支架，發現術後再狹窄率明顯降低。
Feiring AJ等2010年報道的是藥物塗層膝下支架再狹窄率12%。我們從2009年到目前為止，已經完成了40餘例患者，隨訪2-40個月，除1例因為其他原因導致下肢動脈閉塞外，其他患者目前全部通暢，不過有1例出現支架後再狹窄（3.1%）。而國外的資料也顯示對於小腿動脈局限性病變置入支架的效果明顯優於單純球囊成形術。目前主要適用於局限性狹窄和球囊成形術後夾層發生，並出現了限製性血流的情況。這也是小腿動脈病變介入治療的一個進展之一。
新武器——Silverhawk斑塊切除係統，遠期療效尚需隨訪驗證
下肢膝下動脈斑塊切除作為一種新的技術，目前隨著Silverhawk斑塊切除係統的問世，能夠為我們治療糖尿病下肢缺血患者提供又一個武器。2003年，SilverHawk斑塊切除係統獲得FDA認證可以用於治療下肢動脈病變的病人，到目前為止全球已治療超過20餘萬個病例，這些病曆主要集中在國外，我國已經有少數醫院開展了這項技術。我們采用這項技術治療了80餘例下肢缺血患者，其中多數為支架後再閉塞或者再狹窄的內膜切除，部分患者為動脈硬化斑塊切除，發現其近期效果比較令人滿意。不過總的來講，其遠期療效尚需通過隨訪結果驗證。
典型病例
68歲男性患者，下肢足部疼痛，行斑塊切除（圖1-6）後疼痛消失，而且沒有置入支架，隨訪1年沒有複發。
圖1，2，血管造影顯示：膝上、膝下膕動脈閉塞，脛前動脈近端和脛腓幹動脈閉塞
圖3，4，斑塊切除術中造影顯示血管通暢，但是仍有狹窄
圖5，6，斑塊切除後血管造影顯示：上述閉塞的血管通暢
目前已經有一些公司開始著手研究下肢膝下的藥物塗層球囊，在冠狀動脈病變中應用取得了一定的效果。不過從目前的一些個案和單中心經驗來看，藥物塗層球囊的確能夠降低再狹窄率；因此，這一技術也是值得我們期待。
綜合上述，膝下動脈病變的介入治療方法很多，但是目前還沒有一種方法和技術是十全十美，醫生可以根據患者的具體情況和經驗，選擇最適合病人的治療方式。同時我們也在期待著新的更加完美的技術和方法的早日到來。
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