本期辯題：“如何正確認識TAVI與主動脈瓣狹窄外科手術間的關係？TAVI能否取代外科治療？TAVI在我國應積極推進，還是謹慎進行？”

　　“國內同行應奮起直追，攜手促進TAVI在我國的發展，使更多鈣化性主動脈瓣狹窄患者受益。在不久的將來，TAVI將改變主動脈瓣狹窄的標準治療，可能成為常規手術。”——葛均波教授

　　鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS）是老年人的一種常見疾患，其重症患者預後很差。隨著我國老齡化進程的不斷加速，此類患者呈現出逐漸增多的趨勢，合理治療這一疾病對於提高老年人的生活質量與改善預後具有重要意義。

　　長期以來，外科手術一直是主動脈瓣狹窄（AS）的主要治療措施。經導管主動脈瓣置入術（TAVI）的臨床應用，為此病的治療提供了新手段。與其他介入治療技術相似，TAVI的初步成功引起了國內外學者的廣泛關注，世界多個國家均已積極引進這一技術。然而，如何正確認識TAVI與主動脈瓣狹窄的外科手術治療之間的關係、TAVI能否取代外科治療卻是一個充滿爭議的話題。客觀認識TAVI的優勢與不足，對於引導這一技術在我國健康有序的發展至關重要。

　　證據顯示，TAVI總體結果令人滿意

　　目前研究證實，TAVI不但可降低症狀性CAS患者主動脈瓣跨瓣壓，改善症狀，提高患者生活質量及6分鍾步行距離，還可以提高心肌功能，逆轉左室重構，降低腦鈉肽水平。

　　此外，TAVI還可降低患者死亡率。既往研究絕大多數為短期隨訪結果，而近期發表對70例TAVI患者三年以上隨訪研究顯示，患者生存率為57%，患者的跨瓣壓由術後10.0 mmHg升至3年時12.1 mmHg （P=0.03），瓣膜麵積由（1.7±0.4） cm2降至（1.4±0.3） cm2 （P＜0.01）。84%患者術後存在輕微至輕度反流，但隨訪期間反流保持不變或有所改善。無病例發生瓣膜腐化、支架斷裂變形或瓣膜移位。該研究顯示TAVI具有良好的中遠期效果。

　　2010至2011年， 6項大型登記研究及一項隨機對照研究（PARTNER）公布，證實無論使用Edwards或CoreValve瓣膜支架，無論是經心尖或經股動脈途徑，TAVI總體是安全、有效的。

　　6項大型登記研究結果顯示，TAVI總體結果比較滿意。TAVI操作成功率很高（93.8%～98.4%），30天生存率82.2%～92.9%，1年生存率76.1%～84.2%，並發症發生率中除起搏器置入較高外其他均較低。由於入選的是高危、高齡患者，該結果可接受。

　　PARTNER B研究證實，對於外科手術禁忌的重度CAS患者，TAVI優於傳統保守治療；而PARTNER A研究證實，對於外科手術高危的重度CAS患者，TAVI與外科手術效果相當。該研究為TAVI的安全性及有效性提供令人信服的證據。

　　在2012年美國心髒病學會（ACC）科學年會上，林克（Linke）博士公布了ADVANCE 登記研究的6個月結果。該研究共納入2010年3月至2011年7月間1015例患者，患者來自12個國家44個醫療中心。 30天時，8.3%的患者發生主要不良心腦血管事件（MACCE）。總死亡率和心髒病死亡率分別為4.5%和3.4%。引人注目的是，僅2.9%患者發生大卒中。6個月時，全因死亡率為12.8%，心血管疾病死亡率為8.4%。

　　羅德斯－卡博（Rodès-Cabau）博士公布了加拿大6家醫療中心2005年1月至2009年6月期間的4年（平均3年）隨訪數據。非心髒疾病死亡病因中，卒中占8.1%，遠遠低於主要死因。整個係列研究中，30天卒中發生率（包括在加拿大進行的首次病例研究）為2.3%。值得注意的是， 30天需心髒起搏器置入的患者僅占4.9%。

　　手術並發症難題逐漸解決

　　雖然TAVI仍有一定並發症發生率，但隨著器械改進、手術經驗積累，手術並發症的發生率已在逐漸降低。

　　避免將瓣膜支架放得太低、避免選擇直徑過大的瓣膜、對已存在右束支傳導阻滯的患者選用Edwards瓣膜等措施，可減少置入起搏器的風險。為了減少TAVI腦卒中發生，目前研發出的一種經橈動脈放置血栓導流裝置已獲CE認證，有望減少圍手術期腦卒中的發生。先前TAVI術使用的是21-F甚至更大的動脈血管鞘及輸送係統，由於創口較大，局部的血管並發症較高。隨著18-F及更小型號輸送係統的研發和采用，該並發症發生率明顯減低。

　　瓣周漏是TAVI手術另外一個棘手並發症，已被證實與長期生存率相關。加強TAVI影像學研究，選擇合適型號及形態的瓣膜，將減少這一並發症的發生。

　　我們的經驗

　　複旦大學附屬中山醫院自2010年10月實施國內首例人體TAVI術，目前已完成3例TAVI，手術均成功，順利出院。術後所有患者跨瓣壓差明顯改善[（84±15） mmHg 對（6±3）mmHg]，有輕微至輕度瓣周漏。病例1圍術期未發生任何並發症；病例2術後出現一過性完全性左束支傳導阻滯；病例3出現3度房室傳導阻滯（置入永久心髒起搏器）、心包填塞（經心包穿刺引流等保守治療後好轉）及急性腎功能損害。目前三例隨訪均超過1年（1例超過18月），患者仍生存，跨瓣壓差穩定在較低水平，僅有輕微到輕度瓣周漏，而患者症狀明顯改善，NYHA心功能分級均提高1級。初步經驗顯示，使用18F-Core Valve瓣膜係統對高危重度CAS患者行TAVI術安全有效。

　　更低危患者或有望接受該治療

　　在實踐中，接受TAVI的患者已有向中危、中度狹窄發展趨勢。如6大登記研究入選患者基線特征主要是外科手術禁忌或高危患者，但也有中危患者（大部分患者EuroSCORE＞20分，也有相當比例患者在10～20分）。

　　值得一提是，朗格（Lange）等新近在《美國心髒病學會雜誌》發表研究，將420例TAVI患者按術前手術風險高低按四分位分為四組，每組105人。Q1組比Q4組EuroSCORE[25.4 ± 16.1%）對（17.8±12.0%），P＜0.001]及STS評分[（7.1± 5.5%）對（4.8 ± 2.6%），P＞0.001]高。從Q1至Q4組，30天（11.4%對3.8%）及6個月（23.5%對12.4%）死亡率逐漸下降。該研究顯示，年輕、低危患者群TAVI死亡及心血管事件發生率更低。可以預見，低危患者較高危患者將有更大臨床獲益。該研究為在更低危患者中實施TAVI提供了令人鼓舞的證據。

　　我國TAVI發展相對落後，截至目前隻實施10餘例。國內同行應奮起直追，攜手促進TAVI的發展，使更多患者受益。在不久的將來，TAVI將改變主動脈瓣狹窄的標準治療，可能成為常規手術。PARTNER研究主要負責人萊昂（Leon） 指出：“以TAVI為代表的結構性心髒病介入治療將成為今後心血管介入治療創新發展的最重要方向。” 我國心血管病學發展不可能也不能獨立於世界心血管病學發展潮流之外。