藥物洗脫支架（DES）明顯降低支架內再狹窄（ISR）及靶病變血運重建（TLR）的作用使其成為冠心病介入治療（PCI）的裏程碑，但對DES的長期療效和安全性目前還存在一定爭議，尤其在2006年西班牙國際心髒病大會提出對DES不利的諸多臨床證據之後，DES增高的晚期血栓風險和死亡率受到業界的廣泛關注。病理研究表明，第一代DES表麵不可降解載藥塗層的長期殘留可能引起血管局部炎症、超敏反應等，是導致局部內皮化延遲並誘發晚期血栓的主要原因之一。通過改進DES植入技術減少局部損傷及延長術後兩聯抗血小板藥物氯吡格雷和阿司匹林（甚或聯合應用西洛他唑的三聯抗血小板藥物）的應用時間，對於解決DES術後血栓問題有肯定的效果但仍然具有局限性（如出血等副作用發生率增高，尤其當需要行外科手術時；患者費用增高；長期依從性下降）。因此，改進DES設計及工藝可能是更有效的、從源頭上減少遲發性血栓發生的方法。目前國內外均有可降解塗層DES研製成功，如國產EXCEL雷帕黴素洗脫支架（山東威海吉威醫療），采用血管單麵多聚乳酸（PLA）塗層作為載藥層，後者可在植入體內後3～6個月內逐漸降解為水和CO2，DES則變成裸金屬支架，理論上具有比第一代DES更好的生物相容性和安全性，有望實現既能減低再狹窄和TLR發生，又不增加遲發性血栓的這種療效和安全性的雙重優化。但是，究竟這一科學假設和理念是否成立，需要實踐的檢驗及循證醫學證據的支持。　　在EXCEL支架上市前及上市後小規模臨床研究取得良好結果的基礎上，為進一步檢驗可降解塗層EXCEL支架在完全真實PCI臨床實踐中的長期有效性和安全性，在研究特約顧問高潤霖院士的關心和指導下，由沈陽軍區總醫院牽頭，聯合軍內及部分國內外醫院進行了多中心、大樣本的臨床注冊研究（CREATE研究)。研究於2006年6月6日正式啟動，共有國內外59家醫院參與，其中國外醫院3家（分別為印尼雅加達Medistra醫院，泰國曼穀Sririraj醫院及馬來西亞Island醫院心髒中心）。研究入選標準為真實世界中所有適合單一植入EXCEL支架且簽署知情同意書的患者。主要排除標準包括（1）醫生認為不適於植入EXCEL支架者（如對抗血小板藥物不能耐受，近期行外科手術等）；（2）不能單一植入EXCEL支架者；（3）紐約心髒協會NYHA心功能分級>3級者。研究主要終點為12個月MACE，MACE定義為心性死亡、非致死性心肌梗死及任何形式的靶病變重建（TLR）。次要終點為：（1）術後30天及6個月 MACE；（2）術後12個月TLR；（3）術後6~12個月造影複查ISR率和支架內晚期管腔丟失；（4）12個月內累積血栓事件。該研究的主要特點在於入選患者植入EXCEL支架後聯合應用阿斯匹林和氯吡格雷兩聯抗血小板藥物僅6個月，短於目前指南關於DES術後兩聯抗血小板治療應達12個月的要求。研究預定的造影隨訪率為35％，定量冠脈造影測量由獨立第三方核心導管室進行。參照國際臨床研究慣例，本研究中期及結束後由2輪獨立第三方監察組及獨立臨床事件委員會（CEC）對研究整體、全部MACE及不良事件進行核查。　　CREATE研究自2006年6月6日啟動，截止至2006年11月30日共合格入選了2077例冠心病患者，處理靶病變3080處，其中B2/C型複雜病變2049處 (66.5％)，目測平均參考血管直徑3.0mm，病變長度22.3mm。共植入EXCEL支架3748枚，人均1.8枚，平均支架直徑3.05mm，平均長度26.7mm。其中，美國FDA有關DES聲明中經典適應證以外的擴展病變（Off-label）應用的比例高達84.5％，說明此項研究可以較客觀的反映PCI真實世界的特征。　　臨床及造影隨訪工作在各參加中心的配合下順利完成，至2007年12月完成12個月臨床隨訪及造影複查工作，2008年8月完成18個月臨床隨訪工作。

　　主要結果如下：　

　　1、近期及長期臨床結果　　術後30天發生MACE19例（0.9％），其中心性死亡13例（0.6％），非致死心梗6例（0.3％），TLR 4例（0.2％），另有3例非心性死亡患者，全因死亡率為0.8％（16例）。術後6個月9例患者失訪，臨床隨訪率為99.6％（2068/2077）。累計MACE 38例（1.8％），其中心性死亡19例（0.9％），非致死心梗6例（0.3％），TLR 17例（0.8％）。另有5例非心性死亡患者，全因死亡率為1.2％（24例）。　　術後1年14例患者失訪，臨床隨訪率為99.3％（2063/2077）。累計MACE 56例（2.7％），其中心性死亡22例（1.1％），非致死心梗8例（0.4％），TLR 32例（1.6％）。另有13例非心性死亡患者，全因死亡率為1.7％（35例）。　　術後18個月21例患者失訪，臨床隨訪率為99.0％(2056/2077)。累計MACE 66例（3.2％），其中心性死亡25例（1.2％），非致死心梗9例（0.4％），TLR 39例（1.9％）。另有19例非心性死亡患者，全因死亡率為2.1％（44例）。　　

　　2、造影隨訪結果　　由獨立第三方北京阜外醫院核心導管室測量的術後6-12個月定量冠狀動脈造影複查（QCA）結果顯示，支架內再狹窄率為3.8％（37/974），節段內再狹窄率為6.7％（65/974）；總的支架內和節段內晚期管腔丟失均為0.21mm，去除10例隨訪時支架內再閉塞病變後平均支架內晚期管腔丟失為0.18mm。亞組分析顯示，小血管（<=2.5mm）組與非小血管組比較，節段內再狹窄率分別為10.3％vs5.1％（P=0.002）；長病變組（>=30mm）與非長病變組比較，支架內晚期管腔丟失為0.31％vs0.18％( P=0.001)，支架內再狹窄率8.1％vs2.7％（P<0.001），節段內再狹窄率11.2％vs5.5％（P=0.005）；糖尿病組和非糖尿病組比較，上述指標無統計學差異。　

　　3、血栓事件發生率　　術後18個月累計血栓事件共18例（0.87％），其中根據美國學術研究聯合會(ARC)標準，確定(definite)的血栓事件7例（0.34％）、很可能(probable)的血栓事件5例（0.24％）、可能（possible）的血栓事件6例（0.29％）。根據血栓發生時間分類，包括24h內急性血栓2例、24h~30d亞急性血栓8例、30d~1年遲發性血栓7例、1年以後極晚期血栓1例。所有存活出院患者中，6個月內停用氯吡格雷的比例占80.3％（1657/2063），停用氯吡格雷後發生的血栓事件共4例（0.2％），均為ARC定義可能的（possible）血栓事件。　　以上CREATE研究結果表明，在我國完全真實世界PCI臨床實踐中應用EXCEL支架治療冠心病效果是確實的，EXCEL支架術後6個月停用兩聯抗血小板藥物安全可行。　　CREATE研究的階段性結果已分別在2007年度的中國CIT、亞太AICT、美國TCT會議及2008年度的日本CCT、CIT及AICT公布，其1年臨床結果在美國ACC i2 08最近突破性臨床研究專場進行了報告，18個月臨床結果將於10月進行的TCT 2008進行報告。這些成果充分展示了中國心血管內科臨床醫生之間的科研合作精神以及臨床科研水平正在取得的不斷進步，體現出中國醫生在國際介入心髒病學的某些領域從“跟跑”到“領跑”邁出了實實在在的一步。

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