近期，多個國家和地區的心髒病學會發布了心房顫動（房顫）診治指南，這些指南在修訂過程中充分討論了近期發布的房顫循證醫學資料，總體上並無大的差異。然而，由於對循證醫學結果解讀不一致或某些藥物在所在國家和地區尚未批準使用，這些指南在一些細節方麵存在一定差異。

　　一、證據質量和推薦強度分級

　　美國心髒病基金會/美國心髒協會（ACC/AHA）、歐洲心髒病學會（ESC）、美國心律學會（HRS）和中華醫學會心電生理與起搏分會（CSPE）發布的指南中證據質量和推薦強度分級采用ACCF/AHA分級法，證據質量分為A、B、C三級，推薦強度分為I級、II級（包括IIa和IIb）、III級。而加拿大心血管學會（CCS）發布的指南中證據質量和推薦強度分級采用GRADE分級法，證據質量分為高、中等、低和非常低四級，推薦強度分為強和弱兩級。

　　二、房顫分類

　　不同國家和地區房顫指南對於房顫類型的差異主要在於長期持續性房顫。ESC、HRS和CSPE采用了長期持續性房顫分類，而ACC/AHA和CCS則並未采用這一分類方法。由於導管消融治療房顫發展迅速，且取得了較好的效果，長期持續性房顫患者逐漸成為導管消融的候選者。因此，將這部分患者單獨分為一類有助於提醒臨床醫師對其采取相應的措施，盡量助其恢複竇律。

　　三、症狀評估

　　ESC指南推薦采用歐洲心律協會（EHRA）評分。該評分基於患者的症狀。與NYHA心衰分級相似，其分級從完全無症狀（EHRA I級）到殘障（EHRA IV級）。CCS指南推薦使用CCS SAF評分對患者進行生活質量評估。該評分係統評估房顫導致的症狀及對生活質量的影響。CCS SAF分為5級，從CCS SAF 0級到4級，表示完全無影響到有嚴重影響。ACCF/AHA/HRS更新指南沒有討論症狀評估方法。

　　四、卒中和出血的危險分層、抗栓治療

　　房顫患者卒中風險的評估，目前CHADS₂評分已被廣泛采用，ACC/AHA、CCS和CSPE指南均采用這一評分。為了進一步提高對卒中風險評估的準確性，ESC指南推出CHA2DS2-VASC評分，對CHADS2在0-1分的患者進行更精細的評估。該評分中增加了血管疾病、女性、年齡65～74歲三個危險因子，將年齡≥75歲的評分由1分增加為2分。

　　出血風險評估在ACCF/AHA和CSPE指南中沒有討論。ESC指南和CCS指南均建議使用HAS-BLED評分法。如果一個患者出血風險評分≥3，則為高危，使用口服抗凝藥物時須謹慎。

　　ACCF/AHA和CSPE指南推薦CHADS₂評分≥2者服用抗凝藥物；CHADS₂評分1分者可用阿司匹林，也可抗凝藥物。相反，CCS和ESC指南對CHADS2評分≥1即推薦抗凝藥物；在僅有一個危險因素時，阿司匹林僅僅是一個備選，更推薦抗凝藥物。對於特別低危的患者(CHA2DS2-VASc或CHADS₂評分為0)，ESC和CCS指南都推薦不使用任何抗凝措施。因此，遵循ESC指南，更多的房顫患者有口服抗凝藥物的指征。

　　對於新型抗凝藥物達比加群，CCS指南是唯一明確推薦替代維生素K拮抗劑（VKA）的，認為達比加群在大多數患者優於華法林。ACCF/AHA指南建議達比加群可作為華法林的替代用藥。ESC指南認為，對於出血風險低的患者（HAS-BLED 0-2分），達比加群可以考慮使用做為VKA的替代用藥，劑量150mg bid。對於出血風險高的患者（HAS-BLED≥3分），可考慮使用達比加群110mg bid。僅有一個危險因素的患者如考慮使用達比加群，劑量可用110mg bid。CSPE指南沒有討論達比加群。

　　五、房顫的心室率控製

　　所有指南都討論了RACEII的結果，認為嚴格心率控製並不優於寬鬆心率控製。ACCF/AHA、ESC和CSPE指南建議采用寬鬆心率控製策略，靜息時<110bpm，而CCS指南則控製靜息時心率<100bpm。

　　控製心室率藥物方麵，ESC指南推薦非永久性房顫患者（除外NYHA III-IV級或不穩定心衰者）可使用決奈達隆。CCS指南則建議在ß受體阻滯劑和鈣拮抗劑效果不佳時，可加用決奈達隆。CSPE指南則認為原則上在房顫發生時不推薦使用，不推薦用於永久性房顫。ACCF/AHA沒有就房顫患者心室率控製的藥物進行更新。

　　六、節律控製

　　總體來說，所有指南在使用抗心律失常藥物（AAD）總原則上是一致的，即必須基於心髒器質性疾病的特點來選擇AAD。決奈達隆地位明顯上升，ACCF/AHA、ESC和CCS指南中在多種情況下建議作為一線藥物，而將胺碘酮降低至二線藥物。對於高血壓伴心室肥厚患者，ACCF/AHA、ESC和CSPE指南不建議使用Ic類AAD和索他洛爾，而CCS指南則認為僅在存在複極異常時避免使用。對於心衰患者，ECS指南建議在NYHA 分級I/II的患者使用決奈達隆，而其它指南均建議使用胺碘酮。

　　七、導管消融

　　ACCF/AHA、HRS和CSPE指南提升了導管消融的地位，認為對於不伴有或者伴有輕微心髒疾病的陣發性房顫患者，導管消融在防止房顫複發，維持竇性心律方麵的療效明顯優於藥物治療，實際上推薦其為一線治療。ESC和CCS指南則相對保守，推薦的強度相對較低。對於症狀性持續性房顫，各指南均將導管消融作為IIa類或Conditional適應證。此外，HRS和CSPE指南還對導管消融持續性房顫和長期持續性房顫的一線治療做出了建議。

　　八、外科消融

　　ECS、CCS和CSPE指南對外科消融治療房顫的意見基本相似，即適用於接受心髒手術患者。HRS指南在此基礎上提出了單獨開展外科消融的建議。ACCF/AHA指南則沒有討論外科消融治療房顫。

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