新版心髒手術血液保護臨床實踐指南的要點與啟示

　　2007年，美國胸外科醫師學會（STS）和心血管麻醉醫師學會（SCA）聯合製定《心髒手術血液保護指南》，無疑是醫學界一件大事。因為有50%心髒手術需要輸血，而15%~20%的病人會消耗80%的手術用血。2011年STS和SCA再次更新和修訂指南。新指南有那些值得關注，我們從中得到什麼啟示。

　　指南關注要點

　　一、心髒手術圍術期出血和輸血的高危患者有：高齡；術前紅血胞量不足（小體重和貧血）；術前抗凝或抗血小板治療；急症或複雜手術；長時間體外循環（CPB）手術；因宗教原因拒絕輸血；有特定合並症病人如心衰、腎衰及COPD等。對這些病人應實施血液保護（IA）。

　　二、無論用或不用CPB，術前都應停用P2Y12受體抑製劑如氯吡格雷，至少停用3~5天（IB）。沒有ACS的擇期手術，才停用低強度抗血小板藥阿斯匹林（ⅡaA）。

　　三、心髒手術中應用抗纖溶藥凝血酸（氨甲環酸），可減少失血和輸血（IA）。

　　四、微創手術 降主動脈病變行主動脈腔內修複術比開放手術好（IB）。脫泵CABG比CPB的CABG出血少（ⅡaA）.

　　五、CPB灌注技術 常規使用微量停跳液可減少晶體液量，可作為多模式血液保護方案之一（ⅡbB）。縮短CPB回路可減少預充量和血液稀釋度（IA）。應用生物相容的CPB回路也是多模式血液保護計劃之一（ⅡbA）。

　　六、輸血指征 血紅蛋白>10g/dL不推薦輸血（ⅢC）。但Hb<6g/dL者要輸血，術後多數Hb<7g/dL的病人也需要輸血（ⅡaC）。有嚴重終末器官缺血損傷的病人，要考慮輸血使Hb>7g/dL（ⅡbC）。

　　七、急性等容血液稀釋可用於血液保護，但其效果尚不確定（ⅡbB）。在CPB回路中逆行預充自體血可用於血液保護（ⅡbB）。

　　八、去氨加壓素（DDAVP）對特殊血小板功能不全者（如尿毒症），可應用它減少大出血和輸血（ⅡbB）。但不建議在心髒手術後常規預防應用（ⅢA）。

　　九、試圖用PEEP減少術後出血尚不確定，預防性應用無效（ⅢB）。

　　十、由外科醫生，麻醉醫生，灌注師，住院醫生，護士，重症監護室，血庫工作人員及心髒病學家共同組成的多學科血液管理團隊，是限製輸血和減少圍術期出血的較好方法（ⅡaB）。