亞急性感染性心內膜炎（SIE）合並新月體腎炎是罕見的重症，國內鮮有報道。我科近期收治1例此病患者，經腎內科和我科三個月積極治療而痊愈。

　　病例資料：患者男性，46歲，反複高熱1月，伴血尿，少尿，四肢出血點，氣急，浮腫，心髒雜音等，入院時血壓120/60 mmHg，心率120 bmp，體溫39℃，肌酐1348μmol/L，立即頸靜脈置管開始血液透析，采用連續靜－靜脈血液透析超濾（CVVHDF）。次日心髒超聲見二尖瓣贅生物及重度二尖瓣返流，主動脈瓣穿孔伴重度主動脈瓣返流，血培養為革氏鏈球菌，SIE診斷明確。腎穿刺病理檢查診斷新月體腎炎Ⅱ型，在足量抗生素（根據藥敏給予羅氏芬和可樂必妥）基礎上開始小劑量免疫抑製治療，包括甲強龍40 mg qd×5天＋強的鬆口服序貫，環磷酰胺0.2ivgtt×2天，丙球10g qd×5天，血漿置換1次，及對症支持。患者尿量逐漸增加至2000 ml，24天後停血透，。抗感染5周後患者體溫平，心功能Ⅳ級，全身水腫，肌酐160μmol/L，血紅蛋白72 g/L，血白蛋白26 g/L，服強的鬆20 mg qd。在全麻低溫體外循環下行二尖瓣和主動脈瓣置換，術中見二尖瓣遍布贅生物，主動脈瓣的無冠瓣見大穿孔，植入29號和21號機械瓣。主動脈阻斷119分鍾，體外循環共145分鍾，術中超濾4000ml，過程順利，術後小劑量多巴胺輸注，血壓穩定。氧合指數<100，肺水腫嚴重，尿量少，術後第一天起每日CRRT，超濾2000 ml左右，加強氣道管理，給予肺保護性通氣，甲強龍，烏司他丁，丙球抗炎治療，營養支持。患者氧和漸改善，水腫消退，術後第4天拔除氣管插管，BiPAP無創通氣支持2天，第5天停透析，尿量3000ml以上，心功能改善，血肌酐150－190μmol/L，繼續抗感染3周後出院。

　　討論：感染性心內膜炎合並新月體腎炎患者會伴有嚴重心、腎功能衰竭，預後差。國內報道很少，馮學亮等報道西安交大一院24年共85例新月體腎炎病例中，SIE者僅1例。唐政等報道南京軍區總院16年共154例新月體腎炎中無SIE相關者。國外文獻有少量個案報道。SIE表現為敗血症和心功能衰竭，治療重點為有效足量抗感染，及時手術清除感染和修複心髒瓣膜。重症感染尤其是鏈球菌感染時，因免疫複合物，炎症細胞和炎症因子引起Ⅱ型新月體腎炎，表現為迅速進展的少尿和腎功能衰竭，治療依賴透析和免疫抑製，早期強化治療效果好。當SIE引起新月體腎炎後，腎功能衰竭會加重心功能衰竭，而且感染狀態限製了免疫抑製劑使用，臨床上會遇到治療矛盾。本例患者的診治過程中，我們針對病程特點，采取恰當的治療方案。術前治療的難點：⑴重症感染時如何使用免疫抑製劑，因及時檢測到病因和病原體，在有效足量的抗生素前提下給予小劑量免疫抑製劑，配合血漿置換，感染和免疫反應控製滿意;⑵嚴重心衰患者如何透析治療，選用CVVHDF，在透析時輸血球和白蛋白維持有效容量，超濾量2000ml左右，心衰情況穩定即可。手術方法無特殊，難點在於手術時機的選擇，我們在患者腎功能接近恢複，感染控製時手術，術後心功能恢複很好。術後的難點在於：⑴如何處理嚴重肺水腫和體外循環相關肺損傷引起的低氧血症，主要通過CVVHDF 的腎髒替代治療,小劑量激素及肺保護通氣策略，在血氣明顯改善時拔除氣管插管改為無創序貫通氣支持，患者順利脫機;⑵腎髒替代治療時肝素的使用:術後第一天手術傷口仍有出血，采用無肝素透析，4小時更換濾器，共透析8小時;術後第二天采用半量肝素透析，檢測凝血指標，透析6小時;第三、四天全量肝素，未發生出血並發症。透析中補充血製品，使循環穩定。⑶如何預防激素相關的並發症，如感染、傷口愈合不良、高血糖、消化道出血，尤其感染，涉及一係列院內感染預防措施，病原學檢測，處理得當可以避免此類並發症。心髒重症的處理經常包含多學科交叉的重症處理，能整合各專科方案並提供綜合生命支持，在該患者的診治經過中得以體現。

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