此例患者先有房顫病史10年，從超聲結果可看出，近1年多心功能指標惡化明顯，房顫誘導和加重心衰的可能性大。入院診斷“擴張型心肌病”為原發病並不恰當。進行房顫的射頻消融治療後，達到了維持竇性心律的效果。
[接《如何選擇射頻消融時機1》]
本病例診治心得
此例患者先有房顫病史10年，從超聲結果可看出，近1年多心功能指標惡化明顯，房顫誘導和加重心衰的可能性大。入院診斷“擴張型心肌病”為原發病並不恰當。進行房顫的射頻消融治療後，達到了維持竇性心律的效果。同時，患者心功能改善明顯。症狀消失，活動能力大大增加，超聲心動圖指標明顯改善，臨床治療結果與之前文獻報告結果類似。因此，對於房顫合並心衰、尤其是房顫明顯誘導、加重心衰的患者，接受導管消融治療可同時治療房顫並改善心功能。
患者房顫合並心衰、心髒擴大，是血栓並發症的高危人群，圍手術期的抗凝必須強調正規和到位。因此，術前應采用華法林抗凝3周以上，使國際標準化比率（INR）維持在2~3；術後華法林抗凝不少於3個月，該患者因術後心功能和LVEF均明顯改善，3個月後停用華法林。對於其他伴心衰的房顫患者的消融，也應規範圍手術期及術中的抗凝治療。加強圍手術期管理，可明顯降低相關手術並發症。
患者心功能狀態明顯減退，房顫消融圍手術期是否能控製心衰、避免誘導其急性發作，對手術的順利進行至關重要。對此，患者術前和術後都接受了充分的藥物治療，包括利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及卡維地洛，這些藥物對患者心功能的最終改善起了重要作用。另外，對該類心衰伴房顫的患者，我們建議使用8 mm溫控射頻導管進行消融，而不是使用常規的冷鹽水灌注導管，這樣可以避免大量的鹽水進入體內而誘發急性左室心衰。
雖然對患者采取了藥物調整等一係列措施，但實施消融手術的風險仍然大於其他房顫患者，手術成功率較低，術前需要同患者及其家屬進行充分的交流。由於房顫時間長、心功能差、左房明顯增大，該患者心肌纖維化等改變明顯，術中需要進行的消融範圍大（如圖），在隔離肺靜脈的基礎上，加了三條消融線，還進行了CFAE電位消融。整個手術進行了8小時，X光曝光時間27.5min。消融時間與效果直接相關。
但不可否認的是，消融時間也與並發症直接相關。因此術中要密切觀察患者的情況，包括生命體征和症狀。該患者由於左室收縮功能差，加上術中使用鎮痛、鎮靜藥物，整個術程中血壓偏低（略高於90/60 mmHg），曾多次透視心影以排除心包填塞可能。消融結束後發現患者背部電極板處皮膚破損滲液，考慮為長時間高功率（50 W）消融造成的皮膚低溫燙傷。該燙傷在常規的冷鹽水灌注消融中未曾見過，可能和功率較低（35 W左右）有關，術後經治療後痊愈。
Take home message
上海交通大學附屬第一人民醫院心內科 劉少穩
心衰合並房顫是心血管疾病治療中的一個難點，隨著人口老齡化和其他心血管疾病的流行，心衰合並房顫的發生率會逐漸增加。規範化的藥物治療仍是改善這類患者症狀和預後的基礎，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑以及抗凝治療等。對於藥物治療效果不滿意的患者，非藥物治療是重要的替代治療方法。已有的研究結果提示，經導管射頻消融轉複並維持竇性心律可明顯改善心衰合並房顫患者的症狀和心功能狀況。可能影響導管消融房顫成功率的因素包括患者心衰的原因及程度、心髒大小、房顫持續時間、患者年齡以及是否合並其他疾病等，應綜合平衡手術的風險和患者可能的獲益。這類患者的房顫類型多數為持續性，並常有多種合並症，醫療中心和臨床醫師的房顫消融經驗對手術的療效和安全性有重要影響。
[未完待續，下接《如何選擇射頻消融時機：國內專家點評》]
我要跟帖copyright©醫學論壇網 版權所有，未經許可不得複製、轉載或鏡像
京ICP證120392號 京公網安備110105007198 京ICP備10215607號-1 （京）網藥械信息備字（2022）第00160號
