高血壓和糖尿病是主因。未控製的高血壓在10~15年間可發生腎功能障礙。顯著的血肌酐水平升高往往意味著已有中度腎功能障礙。此外，2型糖尿病加劇了腎功能損害。
■國內專家點評
控製心衰要兼顧改善腎功能
腎功能不全的原因
高血壓和糖尿病是主因。未控製的高血壓在10~15年間可發生腎功能障礙。顯著的血肌酐水平升高往往意味著已有中度腎功能障礙。此外，2型糖尿病加劇了腎功能損害。
心衰進一步加重了腎功能不全。患者首次入院原因為急性失代償心衰。入院前表現為左心衰竭，入院時有明顯浮腫，提示也有右心衰竭。由高血壓所致左心衰竭發展至右心衰竭和全心衰竭一般需數年或更長，伴糖尿病者這一過程可縮短至2~3年。此次心衰發作的誘因為：攝鹽偏多、快速心室率的房顫和血壓高。
可否稱為CRS？廣義上講可以的。但如按較嚴格的CRS定義(心髒和腎髒兩者中一個髒器的功能不全或衰竭導致另一個髒器的功能不全或衰竭)，則不完全符合。患者腎功損傷的基本原因不是心衰，故稱之為高血壓和糖尿病所致的腎功能不全更合適。
隨訪中腎功能惡化原因
出院後應進行長期抗心衰治療：應將利尿劑＋ACEI＋β受體阻滯劑作為標準治療方案，並使利尿劑維持患者處於”幹重”狀態，ACEI和β受體阻滯劑要用至目標劑量或最大耐受劑量。
該患者β受體阻滯劑宜選用比索洛爾或美托洛爾，可更好地降低房顫和竇律時的心室率。福辛普利未增量、反而減量是由於肌酐水平升高，這是伴腎功損傷患者的治療矛盾，可以理解。臨床上可采用下列幾種方法處理：①停用氨苯喋啶；②繼用呋噻米並加量；③福辛普利逐漸增量；④每次增量後觀察2~4周，往往起初肌酐水平升高，之後可穩定或下降，若持續升高應請腎內科醫師幫助。
如何保護腎功能
腎功能障礙是心衰預後不良的危險因素，也是心衰難以控製的重要原因。該患者心衰由高血壓和糖尿病所致，故應：①長期控製血壓＜130/80mmHg；②控製血糖；③有效控製心衰，盡量達到無症狀；④評估是否已有慢性腎病（CKD），BNP＞200 pg/ml、估計的腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/(min·1.73m2)方有診斷價值，此時應與腎內科醫師合作製訂治療方案。⑤治療藥物主要應用ACEI/或ARB；輕度腎損如需要可加用醛固酮拮抗劑，血肌酐水平＞220 mmol/L、血鉀＞5 mmol/L，則不宜使用；中度或重度腎損仍可用β受體阻滯劑。
器械治療問題
不考慮CRT適應證，理由如下：①患者LVEF＞35%，治療後為46%，今後有望穩定或繼續改善；②QRS波未增寬，提示未有顯著非同步化現象；③伴有房顫，目前CRT治療房顫的獲益證據尚不夠充分，需從嚴掌握適應證。
也不考慮ICD適應證，原因是：①LVEF並不低；②動態心電圖上有室早、短陣室速，但無持續性、快速性室性心律失常，也無心律失常所致血流動力學改變（包括輕度改變）的證據；③患者尚未進行標淮和優化的抗心衰治療（至少3個月），有待繼續觀察。應增加β受體阻滯劑劑量，其已被證實有助於降低心源性猝死的發生率。
[未完待續，下接《抗心衰應避免腎功惡化：國內專家點評2》]
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