休息時反複胸痛

　　冠脈CT未見異常

　　患者，女性，61歲，反複胸痛2年，加重1天。患者於2009年9月因胸部不適行冠脈CTA未見異常，2月後因休息時出現心前區壓榨樣鈍痛伴憋氣、持續不緩解來我院急診，心電圖（ECG）示V4～V6導聯ST段略壓低，肌鈣蛋白I（cTnI）0.25 μg/L（正常＜0.1 μg/L）。予硝酸甘油泵入後症狀緩解，未行冠狀動脈造影（CAG）。此後反複5次類似發作，多於輕微活動/休息時出現，自述ECG示“胸前導聯T波倒置”。發作間期活動耐量正常，無活動後胸痛、胸悶。

　　本次因突發胸痛急診我院，血壓192/59 mmHg，心率76次/分，ECG示V2～V4 導聯T波高尖，見房性早搏。給予硝酸酯類藥物靜滴後症狀緩解。入院當天下午症狀再發，ECG示I、aVL、II、III、aVF、V1～V6導聯 T波低平倒置；肌酸激酶(CK) 218 U/L（正常＜198 U/L）及其同工酶(CK-MB) 9.3 μg/L（正常＜4.8 μg/L）、cTnI2.50 μg/L；凝血國際標準化比率（INR） 1.13。給予硝酸甘油泵入及阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素鈉治療後症狀漸緩解。本次發病15小時心肌酶達峰CK276 U/L、CK-MB11.7 μg/L、cTnI5.38 μg/L ，ECG無明顯變化。

　　既往風心病史

　　既往高血壓病10餘年，服用中藥治療，血壓控製可。否認糖尿病及高脂血症。已絕經，不嗜煙酒。無早發冠心病家族史。

　　風濕性心髒病多年，2004年行二尖瓣、主動脈瓣人工機械瓣置換術，術前曾行CAG，未見斑塊及狹窄。術後服用華法林抗凝。2010年10月起間斷發作房顫、房撲。查體二尖瓣及主動脈瓣聽診區可聞及4/6級收縮期雜音及機械瓣音，雙肺呼吸音清，無幹濕音，雙下肢無水腫。

　　臨床思維分析

　　是否冠心病

　　中老年女性患者，反複壓榨樣胸痛，伴ECG改變及心肌酶升高。

　　病因上首先考慮冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（冠心病），結合臨床表現診斷非ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。但是患者冠心病危險因素並不多，僅有絕經後女性和高血壓史。2004年CAG和2009年冠脈CT均未見明確冠脈病變。其他病因如心包炎、心肌炎、主動脈夾層、肺栓塞等也可有類似表現，該患者尚無證據支持。

　　患者因風心病行二尖瓣、主動脈瓣人工機械瓣置換術，機械瓣需長期抗凝，而患者入院INR提示有抗凝不充分，有可能形成機械瓣血栓；左心房增大並有陣發房顫、房撲史，也可在左房內形成血栓，是否存在血栓脫落後造成冠脈栓塞的可能呢？需明確冠脈情況（圖1）及心腔內血栓和機械瓣功能（圖2）。

　　結合患者心電圖改變，LAD遠端管腔重度狹窄應為引起患者心肌缺血的“罪犯”病變，充盈缺損為血栓的可能性大，但冠脈管壁光滑無斑塊，可以除外冠心病及冠脈內血栓形成。

　　二尖瓣左室麵活動條狀回聲，最常見於機械瓣血栓形成，因此二尖瓣機械瓣血栓形成、脫落後造成前降支遠端血栓栓塞可能性最大。栓塞並未造成管腔完全閉塞，而是形成重度狹窄，因而引起反複心肌缺血症狀。

　　回顧病史：抗凝不充分

　　盡管患者在機械瓣置換術後長期華法林抗凝治療，服用的劑量是3～6 mg/d，但INR值波動很大，從1.06至5.0，且近半年未監測INR，2009年11月初次發生胸痛時急診INR為1.5，此次發作急診INR為1.13。抗凝不充分應為該患者機械瓣血栓形成原因。

　　同時還對其他引起高凝狀態的疾病進行了篩查，如自身免疫病、腫瘤等，未見異常。

　　治療：優化抗栓 暫不溶栓

　　病變在LAD遠端且血流TIMI3級，未行介入治療。血栓未影響瓣膜功能且＜10 mm，雖造成了栓塞事件，但有抗凝不充分的原因，先予以優化抗栓治療後複查，暫不考慮手術或溶栓治療。

　　加強抗栓治療，在入院初的基礎上調整為阿司匹林100 mg qd加華法林，INR目標2.5～3.5。同時予以美托洛爾及硝酸異山梨酯緩解心絞痛治療。

　　學科內對話

　　來源： 中國醫學論壇報 2012-08-16 C06循環

　　北京協和醫院心內科 田莊

　　機械瓣血栓形成不少見 在未采取任何抗栓治療情況下，換瓣術後患者機械瓣血栓形成風險為每年1.8%，主要血栓栓塞風險為每年4.0%，華法林抗凝可使風險分別降低至0.2%和1.0%。

　　血栓栓塞可發生在體循環任何部位，以腦血管最為常見，冠狀動脈相對少見。在冠脈栓塞中，又以LAD栓塞最為常見，這可能與前降支相對粗大、血流量大有關。

　　生物瓣一般不需長期抗栓。在機械瓣中，雙葉瓣、單葉傾碟瓣血栓形成風險較低，球籠型瓣血栓形成風險較高。

　　從機械瓣位置來講，主動脈瓣血栓形成風險低，而二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣的血栓形成風險高。合並房顫、血栓栓塞病史、左室功能不全及高凝狀態患者，血栓形成風險也增加。

　　如何防治機械瓣血栓 換瓣術後抗栓治療強度由多種因素決定，包括瓣膜類型、位置以及是否合並其他危險因素及出血風險。

　　對於合並冠心病、外周血管疾病或反複栓塞史的患者可在華法林基礎上加用阿司匹林。

　　臨床醫生對於機械瓣血栓形成後患者的處理，主要根據對瓣膜功能的影響（堵塞性或非堵塞性）、有無血栓栓塞以及血栓大小來決定。對於堵塞性血栓，造成血流動力學嚴重受影響或者反複栓塞史、抗凝治療後效果不好或者血栓≥10 mm的，應積極進行外科手術或溶栓治療；溶栓治療不作為首選方案，僅適於無手術條件或手術風險高的患者；血流動力學影響不大的，一般情況尚可、既往抗凝不充分的患者，可以先嚐試加強抗凝後複查。而對於非阻塞性血栓，沒有栓塞史或血栓＜10 mm的患者，可以優化抗凝治療後觀察。

　　阜外心血管病醫院心內科 毛懿

　　該病例係二尖瓣主動脈瓣置換術後患者，未嚴格抗凝出現急性冠脈綜合症後，經CAG確認為血栓脫落至前降支。冠脈因外源血栓脫落導致栓塞偶有發生。當存在心內人工置入物、瓣膜病、感染性心內膜炎、心髒黏液瘤時，發生心肌梗死應考慮冠脈栓塞可能。因其發病比例不高，目前尚無指南規範其抗凝和治療方案。可以根據醫生經驗選擇藥物或介入治療。藥物治療以抗凝和抗血小板為首選，一般情況不首選溶栓。介入治療包括經皮冠脈球囊擴張成形術、支架置入術、血栓抽吸術等。

　　需注意，對主動脈瓣置換術後患者介入治療時，指引導管操作有增加瓣膜附著血栓脫落風險，且冠脈血栓性病變介入治療易發生無複流現象，一般情況下不推薦介入幹預，但若冠脈血流完全阻斷，也可考慮介入治療恢複冠脈血流。