2013年6月14日，在意大利米蘭舉行的歐洲高血壓學會（ESH）2013科學年會上，ESH/歐洲心髒病學會（ESC）聯合發布了2013年動脈高血壓管理指南，該指南對高血壓的治療建議作了重要變動，同時也對女性高血壓的治療作了科學建議。高血壓是“全球死亡風險最高的疾病”，對高血壓進行有效的控製是減少心血管事件的重要手段。在高血壓人群中，女性因為特殊的體質、心理以及遺傳特點，其血壓的變化不同於男性；同時受年齡、月經周期、生育、絕經以及特殊用藥的影響，女性高血壓的變化更為複雜。

　　1女性高血壓的特點及可能機製

　　1.1女性高血壓的空間、時間變化規律

　　（1）空間變化規律：女性的診室血壓顯著高於男性。2013年高血壓發生率明顯高於男性，而且平均年齡和收縮壓均大於男性，但血槳腎素活性均較低。究其原因，可能與女性的心理調適能力較差，交感神經易激活有關。女性高血壓還存在地域差異。Lalouel等研究發現，波蘭女性的高血壓患病率最高，而另一項研究表明，韓國、泰國和台灣的女性高血壓發病率最低；而我國女性高血壓發病率和患病率的地區差異表現為北高南低，且自東北向西南遞減，城市高於農村。原因可能與生活習慣、環境及遺傳因素有關。

　　（2）時間變化規律：女性因其月經周期的存在，其血壓呈月周期變化規律。在月經周期不同階段，雌激素水平是不斷變化的。雌激素能抑製兒茶酚胺的分泌並能通過降低腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）活性來減少女性心血管疾病的發生。在月周期中，女性濾泡期的舒張壓要顯著高於黃體期。正因如此，女性血壓波動程度遠高於男性，並呈時相性變化。

　　1.2女性高血壓變化與年齡相關

　　成年女性早期的收縮壓低於男性，而60歲以後則明顯高於男性。身50歲的女性高血壓發病率明顯升高。45歲以後，女性的收縮壓和脈壓均高於男性，但女性任何時期的舒張壓均低於相應男性。我國第四次全國高血壓抽樣調查結果顯示，2002年我國青年（18~44歲）女性患病率總體低於男性，但45-59歲和＞60歲女性高血壓患病率高於男性。這一現象的發生，與女性年齡增大後動脈僵硬度增加和女性雌激素銳減，繼而激活RAAS以及交感神經係統相關，也與女性年齡增大後體重指數（BMI）增加、血管內皮功能紊亂相關。

　　1.3女性高血壓與不良生活習慣相關

　　1.3.1肥胖

　　絕經期前的女性高血壓與肥胖顯著相關。初潮越早，患高血壓的風險越大，而肥胖者初潮時間越早，患高血壓的風險越大；圍絕經期女性高血壓與年齡、BMI增高相關。BMI在35~40kg/m2的婦女合並先兆子癇的發生率高於正常婦女。腹型肥胖與高血壓發生的關係更密切，其通過激活交感神經興奮從而激活RAAS、增加炎症介質、氧化應激和降低內皮舒血管活性而升高血壓。瘦素是脂肪源性激素，調節食物攝入、體重和刺激交感神經活性。慢性高瘦素血症可導致異常的鈉離子重吸收和交感活性的激活；女性血漿瘦素不管在何種BMI水平,均高於男性，也從另一方麵闡述了肥胖在高血壓中的作用關。

　　1.3.2不良飲食習慣

　　在女性人群，低鈉和高鉀飲食之後血壓降低比男性更明顯。來自我國的研究表明，女性對鹽攝入量改變後，血壓變化的反應顯著高於男性。絕經期後女性的鹽敏感性明顯增加，因此此期女性用利尿劑降壓效果較佳。護士健康研究（The Nurse's Health Study）指出：日常飲食中的鈣和鎂攝入量與高血壓發病呈負相關；BMI增加和酒精攝入增多，增加高血壓的發病率；對於年齡在27~44歲的女性來說，葉酸攝入量增加能夠降低高血壓。

　　1.3.3吸煙

　　在一項大型隊列研究中，女性吸煙與高血壓呈中度相關，如果女性吸煙身15支/d，兩者間的關係上升為重度相關。吸煙可激活血小板活性，增加血液黏稠度、激活交感神經以及引起血管痙攣，最終導致血壓升高。

　　1.3.4睡眠間期

　　睡眠時間過短或過長（＜6h或＞9h）均與女性高血壓發生相關。睡眠時間過短可影響內分泌和代謝功能，繼而激活交感神經係統，最終導致高血壓；睡眠時間過長與高血壓的關係，具體機製不清，可能與睡眠幹擾呼吸、體力活動下降和（或）睡眠質量下降有關。

　　1.4女性高血壓與種族和遺傳因素相關

　　1999至2004年美國國家和營養檢查調查報告表明，女性高血壓存在種族差異，如在50~59歲，有39%的非西班牙裔白人女性和墨西哥裔美國女性患有高血壓。相對應的，非西班牙裔的黑人女性的高血壓患病率高達61%。1991年全國高血壓抽樣調查研究表明，有高血壓家族史的女性患者的血壓水平和患病率顯著高於無家族史者。父母均有高血壓者的血壓水平又比一方有高血壓者明顯升高。高血壓患者陽性家族史常見，且高血壓遺傳率在30%~50%。女性高血壓與β1和α2腎上腺受體基因多態性相關；另外濾泡刺激激素受體突變也與女性原發性高血壓相關；女性高血壓還與血紅素加氧酶（HO）係統相關。

　　1.5其他

　　女性高血壓與多次妊娠相關。有研究表明，4胎及以上患者高血壓患病率高於3胎以下者，說明妊娠與女性高血壓的發生有密切關係。並且妊娠越多，危險性越大。這可能與妊娠導致心血管負荷加重以及體內激素水平發生一係列變化有關。此外，盡管男女性繼發性高血壓的原因相似，但女性繼發性高血壓的病因還是有其特點，如腎動脈纖維肌增生所致的腎動脈狹窄性高血壓多見於女性；患有膠原病如狼瘡性疾病和係統性硬化症的女性高血壓也很普遍；同為醛固酮增多症患者，女性因受雌激素、孕激素、月經周期和口服避孕藥物的影響，診斷較男性困難；嗜鉻細胞瘤盡管少見，但對孕婦可致殘和致死，因此年輕女性高血壓患者孕前一定要排除此病。

　　2特殊類型的女性高血壓

　　2.1避孕藥物相關性高血壓

　　口服避孕藥物通過抑製下丘腦-垂體-卵巢軸功能，使卵巢不能排卵，從而避孕。口服避孕藥物有5%的婦女進展為輕度高血壓，老一代避孕藥物還可能與腦卒中、心肌梗死、靜脈血栓增加相關。避孕藥物導致血壓增高的原因很多，可能與RAAS激活、水鈉瀦留、胰島素抵抗、腎素水平增高等相關。

　　2.2經前期緊張綜合征性高血壓

　　是指婦女反複在黃體期周期性出現影響生活和工作的精神、軀體、行為方麵改變的綜合征，主要表現在經前1~10d，出現不同程度的乏力、煩躁、抑鬱、腹脹，在經前2~3d出現體重增加及水腫，並伴輕度高血壓，此期雌激素與孕激素水平均高。原因可能與體內水鈉瀦留，RAAS激活以及神經末梢兒茶酚胺蓄積有關。

　　2.3妊娠相關性高血壓

　　妊娠期的女性在妊娠20周後，出現以血壓升高、蛋白尿、水腫為症狀的妊娠高血壓綜合征，是常見的嚴重危害母嬰健康的妊娠並發症，占孕婦死因的第2位。誘發妊娠高血壓發病的常見因素是子宮胎盤灌注減少。妊娠晚期血壓輕度增高可能與妊娠晚期血容量增加，心搏出量增加，水鈉瀦留等相關。妊娠母體的肥胖、糖尿病、慢性高血壓是胎兒先兆子癇的危險因素。妊高症對胎兒來說，近期風險是巨大兒、肥胖兒，遠期風險是胎兒期肥胖，將成為青春期代謝綜合征的誘因。

　　2.4多囊卵巢綜合征相關性高血壓

　　多囊卵巢綜合征是以雙側卵巢多囊性改變為特征，伴月經稀少或閉經、不孕、女性男性化（多毛、痤瘡）、肥胖的一組綜合征。多囊卵巢綜合征的主要內分泌特征包括：高雄激素血症、高膜島素血症和高分泌的黃體生成素。高雄激素血症和高膜島素血症是該病的兩個最主要特征。高血壓的發病機製可能與心排出量增加、血管彈性下降、交感-內分泌係統紊亂等有關。

　　2.5圍絕經期高血壓

　　出現更年期症狀到絕經期這一段時期稱為圍絕經期。此時卵巢分泌雌激素的能力逐漸衰退，性器官也隨之呈進行性萎縮。上述衰變集中表現為促性腺激素分泌增多及植物神經係統功能紊亂的症候群，如陣發性潮熱、出汗、睡眠不好、頭痛頭暈、性情急躁等一係列臨床症狀，血壓不穩特別是血壓偏高的症狀明顯。女性更年期高血壓的病因較多，主要與雌激素水平下降、孕激素水平增高導致高胰島素血症、胰島素抵抗、糖耐量降低以及更年期女性精神、神經失調有關。

　　3女性高血壓的治療

　　3.1治療目標

　　男女性在高血壓治療目標上無差異。2013年ESH/ESC高血壓指南推薦：舒張壓降壓目標值為＜90mmHg，僅糖尿病患者舒張壓需盡可能控製在專85mmHg；中低危患者：收縮壓降至140mmHg；老年人應將收縮壓控製在140~150mmHg，而＜80歲的健康老人盡可能降至140mmHg以下。

　　3.2治療時機

　　藥物治療的時機並不是越早越好。對1~3級高危高血壓患者，多項臨床研究證實降壓治療可改善預後，但對1級的低~中危高血壓患者、年輕的單純收縮期高血壓患者和老年1級高血壓患者，並無臨床研究證實降壓治療有益。具體治療時機見圖1。

　　圖 1 生活方式改善和降壓藥物治療

　　3.3治療方案

　　3.3.1生活方式調整

　　目前認為可以有效降壓的推薦的生活方式包括：（1）限鹽（推薦每人攝入5~6g/d的食鹽）；（2）適度的酒精消耗（飲酒的高血壓男性患者建議飲酒量不超過20~30g/d，而女性患者不超過10~20g/d）；（3）增加蔬菜、水果的攝取和低脂飲食（至少每周2次食用魚類，攝取300~400g/d的水果和蔬菜。豆奶比脫脂牛奶更有益於降壓）；（4）減重並維持BMI＜25kg/m2和腰圍男性＜102cm，女性＜88cm；（5）規律鍛煉（每周應該進行至少30min中等強度的有氧訓練如行走、慢跑、騎車、遊泳等）。另外，吸煙對日間血壓有急劇升高的影響，因此需要強製性戒煙。

　　3.3.2藥物治療

　　男女性對降壓藥物反應總體上無差別，但在進行藥物選擇上應充分考慮女性特質。

　　3.3.2.1血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

　　ACEI類藥物通過減少血管緊張素n的生成來降低收縮壓和舒張壓，同時降低終末器官的損害。其適應證包括糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、代謝綜合征。應用ACEI後，女性幹咳發生率是男性的3倍；且禁用於妊娠及哺乳期婦女。

　　3.3.2.2血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

　　ARB類降壓藥物選擇性阻斷血管緊張素II的1型受體，起到擴血管的作用。可以降低收縮壓、舒張壓，降低終末器官的損害，並且具有很好的耐受性。其適應證包括慢性腎髒疾病和糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征、心房顫動預防。有研究指出，氯沙坦在女性高血壓患者中能更大程度地降低左心室重量指數。同ACEI，ARB也禁用於妊娠及哺乳期婦女。

　　3.3.2.3β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺減慢心率、減少心輸出量和降低血管張力，以達到降壓效果。其適應證包括心絞痛、心肌梗死後、慢性心力衰竭和快速性心律失常。對於妊娠期婦女，β受體阻滯劑是適用的。盡管如此，應用最廣泛的拉貝洛爾在妊娠早期因易致胎兒發育遲緩而需謹慎使用，一般推薦在孕5~7個月時使用。

　　3.3.2.4鈣離子拮抗劑（CCB）

　　該類藥物主要通過阻斷心髒和血管的L型鈣通道、降低外周阻力、減少心輸出量來降低血壓。其適應證包括老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、外周血管病、頸動脈粥樣硬化及冠狀動脈粥樣硬化。CCB單用或者聯合ACEI或ARB類藥物，能降低高血壓腎病患者蛋白尿發生。CCB被推薦作為血壓控製不理想時女性高血壓臨床用藥。其中硝苯地平是僅有的被試驗證實的可用於妊娠婦女的CCB類藥物。

　　3.3.2.5利尿劑

　　該類藥主要通過減少血槳容量，降低血管外周阻力，從而降低血壓。氫氯噻嗪的適應證包括慢性心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓以及單純收縮期高血壓；袢利尿劑的適應證包括腎功能不全、慢性心力衰竭；鹽皮質激素受體拮抗劑的適應證包括慢性心力衰竭、心肌梗死後。現有觀點認為，氯噻酮或吲達帕胺類的利尿劑優於傳統的噻嗪類利尿劑；螺內酷被證明對心力衰竭的治療有益，並可治療隱匿的初發醛固酮增多症。依普利酮也被證明對心力衰竭有保護作用，並可用作螺內酷的替代藥物。對於絕經後的女性，噻嗪類利尿劑可以降低骨質流失和臀部骨折等危險的發生；同時絕經後女性對鹽敏感性增加，因此對利尿劑的反應也相應增加。

　　3.3.2.6血管緊張肽原酶抑製劑

　　腎素是血管緊張素II合成的關鍵因素，阿利吉侖是直接的腎素抑製劑。其適應證包括高血壓，與其他類降壓藥物聯用可以明顯增強其降壓效果。並且長期聯合給藥可改善蛋白尿和B型利鈉肽。阿利吉侖具有很好的耐受性，引起幹咳的不良反應少，但妊娠期婦女禁用。

　　3.3.3特殊類型女性高血壓的治療

　　3.3.3.1青少年女性

　　青少年女性（7~25歲）高血壓主要與肥胖相關，因此此期主要以預防高血壓的發生（有高血壓家族史的患者尤其應當注意）為主。養成健康的生活方式：少食垃圾食品、限製甜食、增加運動。

　　3.3.3.2經前期緊張綜合征性高血壓

　　主要指25-40歲中青年女性，針對此期高血壓特點，建議周期性使用小劑量利尿劑（經前1~2d以及經期和經後1-2d加利尿劑），也可配合一定劑量的鎮靜劑進行血壓的調整。

　　3.3.3.3妊娠期高血壓

　　孕期嚴重高血壓（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞110mmHg）的藥物治療是必要並且獲益的。2013年強製任務再次確認，血壓值為140/90mmHg的妊娠婦女若合並以下情況，醫師需考慮早期降壓治療：（1）妊娠期高血壓（伴或不伴蛋白尿）（2）原先存在的高血壓與妊娠高血壓重疊；（3）妊娠期間高血壓導致無症狀或有症狀的髒器損傷。關於之前指南所推薦的妊娠期婦女高血壓治療藥物尚無更多的補充建議。因此推薦使用甲基多巴、拉貝洛爾降壓，硝苯地平是僅有的被試驗證實的可用於妊娠婦女的CCB類藥物。給予p受體阻滯劑（早孕期間給藥可能阻礙胎兒生長）和利尿劑（降低血容量）應該謹慎。所有針對RAAS的藥物應該絕對禁止。在危急時刻（先兆子癇）應選擇靜脈使用硝普鈉或硝酸甘油聯合口服拉貝洛爾。

　　3.3.3.4圍絕經期高血壓

　　此期主要指45~55歲中年女性，針對此期高血壓的發病機製，有效地調節體內激素水平，服用p受體阻滯劑和緩釋劑維拉帕米可有效降壓。ACEI和ARB可以改善低雌激素誘發的RAAS激活。兩藥聯合CCB治療有可能作為絕經期後高血壓的“主流”治療方法。激素替代治療和選擇性雌激素受體調節劑不宜用於心血管疾病的預防，如果需要治療嚴重的更年期症狀，需權衡獲益/風險比。

　　3.3.3.5避孕藥物相關性高血壓

　　大多數婦女在停服避孕藥物1~3個月後，血壓完全恢複正常。2013年ESH/ESC高血壓指南表明，避孕藥物引起血壓增高大多數局限於第一代避孕藥物，而新型避孕藥物中隨著雌激素水平的提高，引起高血壓的風險隨著藥物的停用可以很快下降。屈螺酮（3mg）作為具有抗鹽皮質激素利尿效應的新型孕激素，與雌二醇不同劑量結合可以降低收縮壓1~4mmHg，但其也增加了靜脈血栓的風險。目前尚無最新非口服形式的避孕藥物（注射、皮膚用藥、陰道給藥）的終點數據。盡管如此，與同年齡段的對照組相比，皮膚吸收藥物及陰道環已被發現與靜脈血栓發生率增高有關。

　　4總結

　　根據2013年ESH/ESC動脈血壓管理指南推薦，對於女性高血壓患者，應關注時間和空間變化對女性高血壓的影響，同時應對患者的全身危險因素以及亞臨床器官損害的程度進行評估，並且需考慮激素對女性高血壓的影響，最後提出綜合、具體的治療方案。根據指南，大多數女性高血壓的血壓控製目標也是＜140/90mmHg。為此，上述六大類降壓藥物單用或聯用均是合理的，但需考慮特殊類型女性高血壓治療的用藥原則，做到降壓治療方案的個體化、具體化。

　　來源：王建安，應淑琴. 2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南有關女性高血壓解讀.心電與循環2014年第33卷第1期.