本文作者：北京天壇醫院 繆中榮 北京大學第三醫院 李小剛 複旦大學附屬華山醫院 程忻 董強 發自美國納什維爾

2015年國際卒中大會(ISC2015)於2月11-13日在美國納什維爾舉行。2月的納什維爾，天氣有些寒冷，但是從全世界趕來的卒中領域專家學者們絲毫沒有受到天氣的影響。老友相見，互致問候，但更關心的是即將公布的幾項有關急性缺血性卒中的臨床研究結果。雖然之前對結果已經有所了解，但2月11日上午的開幕式，幾千人的會場座無虛席，缺血性卒中急性期血管內再通治療毫無懸念地成為ISC2015最大熱點，四項臨床研究成為主體發言並迎來陣陣掌聲。

本次大會公布的缺血性卒中急性期血管內和非血管內治療的研究結果令人驚訝並且是顛覆性的。非血管內治療[主要指靜脈組織型纖溶酶原激活物(t-PA)溶栓]沒有任何突破，時間窗仍然為4.5小時;而突出報道的ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME以及2014年世界卒中學會大會(WSO2014)上公布結果的MR CLEAN研究取得重大進展。這四項隨機對照多中心研究盡管設計有所不同，但無一例外的陽性結果均顯示對於急性前循環梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內治療可顯著改善預後，每治療3~4人就有1人可獲得獨立生活能力，並降低死亡率。因此，對於急性前循環梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎上應用支架取栓裝置進行血管內治療將成為主流治療方式。研究公布當天，《新英格蘭醫學雜誌》(NEnglJ Med)同步發表了ESCAPE和EXTEND-IA研究結果。

1 ESCAPE研究

ESCAPE研究設計伊始提出的問題是“我可以對這個患者實施血管內治療嗎” ?該研究共納入加拿大(11家)、美國(6家)、韓國(3家)、英國(1家)和愛爾蘭(1家)的22家中心。受試者被隨機分為標準內科治療組和標準內科治療+血管內治療組。入組患者若符合靜脈t-PA溶栓，則首先行t-PA溶栓直接入組，避免之前研究中出現的時間延誤問題。該研究對影像評估的要求是小梗死灶、近端顱內動脈閉塞、經CT及血管造影(CTA)評估有較好的側支循環。該研究的關鍵在於2個時間點的控製，即從行CT檢查到股動脈穿刺60分鍾、到第1次再通90分鍾。該研究在MR CLEAN研究發布後被數據安全委員會叫停，理由是血管內治療組效果太好而不需繼續入組病例。結果顯示，快速血管內治療可明顯改善急性缺血性卒中功能預後並使死亡率減半。筆者(北京天壇醫院繆中榮教授)曾接到該研究的主要負責人之一戈亞爾(Mayank Goyal)博士在得知結果當天發的郵件，隻有一句話：卒中治療將會出現革命性變化。

2 EXTEND-IA研究

EXTEND-IA研究目的是觀察使用先進的影像學選擇病例技術、新取栓裝置和盡早幹預是否會改善患者預後。2012年8月至2014年8月，共有10家(澳大利亞9家，新西蘭1家)研究中心入組了70例患者(每組35例)，隨機分為標準內科組和血管內支架取栓組。該研究強調術前影像學評估，基於CT灌注成像，所有入組患者頸內動脈或大腦中動脈都有閉塞、且核心梗死體積小於70 ml。研究結果顯示，支架取栓組100%接受了治療，而阿替普酶單一治療組中有37%的患者在24小時內接受了再灌注治療;支架取栓組24小時內再灌注90%及以上的患者比例為89%，阿替普酶單一治療組為34%;支架取栓組71%的患者90天隨訪得到良好預後，而阿替普酶單一治療組這一比例隻有40%。兩組間死亡或症狀性顱內出血發生率無顯著差異。該結果提示，血管內支架取栓能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預後。

3 SWIFTPRIME研究

作為本次大會開幕式的壓軸發言，美國加州大學洛杉磯分校卒中中心的薩韋爾(Jeffrey Saver)博士發布了SWIFT PRIME研究的結果。該研究開始選擇了69個歐洲和美國卒中中心，最後隻有39家中心入組，預期入組患者750例，研究血管內機械取栓是否優於標準內科治療。但在MR CLEAN研究結果公布後，數據安全委員會開會叫停研究。整個研究從2012年11月27日到2015年1月27日共入組196例患者。SWIFT PRIME試驗表明，在急性缺血性卒中患者中，對大血管前循環閉塞者給予溶栓治療和Solitaire支架取栓術治療可減少3個月時卒中致殘率並增加患者存活率和功能獨立性。與ESCAPE和EXTEND-IA研究結果相似，SWIFT PRIME研究從成像到腹股溝穿刺僅用時58分鍾，從影像學評估完成到第一次取栓平均時間87分鍾，從症狀發作至第一次取栓平均用時252分鍾，完成了快速灌注。

4 MR CLEAN研究

WSO2014上公布的MR CLEAN研究是一項多中心、前瞻性、隨機、開放性血管內治療缺血性卒中的研究，入組標準是發病6小時內的急性缺血性前循環卒中患者、NIHSS≥2分、年齡≥18歲。結果顯示，急性缺血性卒中患者在發病6小時內(大多數經過靜脈t-PA溶栓治療)血管內治療安全有效。該研究提示我們，對急性缺血性卒中患者，仍優先考慮進行靜脈t-PA溶栓治療;若溶栓效果不好，在6小時時間窗內的前循環梗死患者還可進行血管內再通治療。

研究者說

ESCAPE研究的負責人之一加拿大卡爾加裏大學希爾(MichaelHill)教授說：“血管內治療可以為功能獨立患者帶來25%的絕對獲益。1/4的患者經治療可以恢複獨立生活能力，患者因此可以回家而不用去療養院，這也意味著年輕患者可以回到工作崗位。這項研究成功的關鍵點包括醫生正確判斷並選擇可能獲益的患者、快速流暢的流程和良好的團隊精神。”在大會現場接受采訪時Hill教授還說：“預計加拿大每年發生卒中62000例，其中85%為缺血性卒中。在這些患者中，有1/3存在大動脈阻塞。因此目前可能有10000至12000例患者可接受血管內治療。美國的這一數字應該是加拿大的10倍之多。但更棘手的問題是可達性，這不僅僅關乎技術，更需要成像需求培訓、治療反應速度和團隊成員的通力合作。”Hill教授表示，ESCAPE試驗中的11家加拿大醫院此後將提供血管內治療。他還說：“為了在更廣泛的層麵上將這些結果用於實踐，我們需要改變對卒中患者的分類方法，需要將懷疑有大動脈阻塞的卒中患者送往有導管室的醫院，並有卒中團隊為他們治療。”

Saver博士評論稱，SWIFTPRIME研究中觀察到的獲益非常令人激動，每100例接受治療的患者中有39例具有更好的3個月結局，優於內科標準治療。更加令人振奮的是所有亞組患者均有獲益――無論是年輕還是老年患者、無論缺血中心區麵積是大是小、無論症狀出現是早是晚，88%接受Solitaire支架取栓治療的患者再灌注結果相當“完美”，而兩組間總體嚴重不良反應和症狀性顱內出血沒有差異。Saver博士說：“幾項新試驗提供了卒中社區一直等待的確鑿證據，並表現出更強大的治療效果。支架取栓術是治療這些患者的新標準，需要重新安排我們的保健係統以確保該療法的實施。”

EXTEND-IA研究的主要負責人澳大利亞維多利亞帕克維爾皇家墨爾本醫院的坎貝爾(Campbell)博士在接受采訪時稱：“EXTEND-IA、ESCAPE及SWIFTPRIME試驗將真正改變我們治療大血管閉塞卒中的方式，並改善患者預後。”