患者男，65歲。因“突發胸悶、胸痛3h”於2012年03月07日入院，既往於2006、2007年曾先後兩次因冠心病急性心肌梗死經右橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），並於左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）近段各植入支架1枚；有高血壓、心房顫動病史6年，未服用華法林抗凝治療。患者於當日18時許無明顯誘因突發左胸部持續性悶痛，伴大汗、氣促，左側上腹部疼痛，自服“速效救心丸”無緩解，遂來昆明醫科大學第一附屬醫院急診科就診，ECG示II、III、aVF導聯T波倒置，見圖1。考慮為急性冠狀動脈綜合征，收入心內科住院治療。

　　圖1 A：入院ECG示心房顫動，II、III、aVF導聯T波倒置；B：第2天II、III、aVF導聯T波倒置加深，V4-V6導聯T波明顯倒置；出院時II、III、aVF導聯恢複直立，V4-V6導聯T波倒置變淺

　　查體：血壓140/100mmHg，呼吸20次/min，脈搏90次/min，心率101次/min，心音強弱不等，律不齊，呈心房顫動律，心前區未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音；腹部平軟，左側中上腹部壓痛，肝、脾未觸及腫大，肝頸靜脈回流征陰性，腰腹部無血管雜音，雙下肢無水腫。

　　輔助檢查：急診血、尿常規，澱粉酶，肝腎功能正常；心肌酶學，見表1。

　　急診經右橈動脈行冠狀動脈造影，未見血流受阻或血管狹窄，見圖2。

　　圖2 冠狀動脈造影示LAD及RCA近段各可見一支架影，管腔未見再狹窄，TIMI血流3級

　　術後上腹部疼痛無緩解，複查血常規：白細胞10.5X10^9/L，中性粒細胞百分比：84.2%；乳酸脫氫酶 154 IU/L，脂肪酶 397 IU/L，澱粉酶 105 IU/L；肝功能：穀草轉氨酶 141.7 IU/L；尿常規、腎功能正常。

　　腹部CT及SPECT-CT示左腎攝取功能及血流灌注低於右腎，見圖3、4。

圖3 腹部CT示左腎多發片狀低密度影，部分呈楔形

圖4 SPECT-CT示左腎血流灌注、腎小球濾過功能中度受損，上外側較低

　　給予抗凝（低分子肝素）、抗血小板等治療（阿司匹林、氯吡格雷）後症狀、體征消失，複查血、尿常規、肝腎功能正常，於入院第12天好轉出院。

　　討 論

　　急性心肌梗死合並腎梗死罕見報道，Hoxie等曾對14411例死亡病例研究發現其中205例有腎梗死，但獲得臨床診斷的隻有2例，可見腎梗死的漏診率極高。大多數腎梗死未能得到及時診斷和治療。

　　本例患者因左側胸部持續悶痛入院，初步診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，梗死部位可能累及下壁和前側壁，行冠狀動脈造影檢查示LAD、LCX、RCA均通暢，但反複查cTnl升高，回顧分析患者心電圖、心肌酶學符合心肌梗死的動態改變，故心肌梗死診斷成立。但冠狀動脈造影通暢，考慮與抗血小板、抗凝處理後血管再通有關。患者入院時胸痛伴左上腹疼痛，體檢左側中上腹部壓痛（+），且該患者既往有心房顫動病史，未服用華法林抗凝治療，但此時臨床醫生往往把重心局限在心肌梗死上，忽視與之無關的病史及體格檢查，對於心肌梗死合並其他髒器梗死的認識不夠，是造成漏診的主要原因。

　　腎梗死可以是原位血栓形成也可以是血栓栓塞所致，栓塞所致腎動脈閉塞比原位血栓更為常見。腎動脈的血栓栓塞，約90%來源於心髒，如心房顫動、瓣膜病、附壁血栓、細菌性心內膜炎、心房黏液瘤等。遺憾的是該患者入院期間未行超聲心動圖檢查，不明確是否有左心房血栓或附壁血栓形成，應從此吸取經驗。此外，臨床醫生應意識到無論是心肌梗死還是腎梗死，均為血栓性疾病，即整個血液凝血係統的疾病，而非某單一器官的疾病，避免漏診或誤診。腎梗死診斷確立後應盡早治療，以恢複血流灌注，早期，特別是3h內溶栓，可使血管再通恢複腎功能，若大血管阻塞首選外科治療，其他治療方法還包括全身抗凝及原發病的治療等。

本文作者：湖北醫藥學院附屬人民醫院心內科 簡斌 張宏考 肖俊會 黃鬱 張立國 張有明 喻卓