王鴻懿 摘譯，孫寧玲 點評（北京大學人民醫院 心髒中心）

　　曆時5年，在2010年指南的基礎上，中國台灣心髒病學會（TSOC）和高血壓學會（THS）聯合出台2015年高血壓管理指南（以下簡稱新指南），在線發表於JAMA雜誌。新指南收集了新發表的一係列臨床研究及薈萃分析信息，同時與一年來國際上多個高血壓防治指南進行了對比。

　　文中強調：①亞洲高血壓患病率的增長速度超過了世界其他地區，因此血壓控製在亞洲有重要意義，尤其對於卒中的預防具有更重要的意義；②強調家庭血壓監測（HBPM）和動態血壓監測（ABPM）的重要性，以便更好地檢出夜間高血壓、晨起高血壓、白大衣高血壓和隱性高血壓；③未采納歐洲與美國降壓目標寬鬆化的觀點，認為糖尿病、冠心病、合並蛋白尿的慢性腎髒病以及接受抗栓治療預防卒中的患者，血壓靶目標值＜130/80mmHg，其他患者血壓目標值＜140/90mmHg，80歲以上老年人血壓目標值＜150/90mmHg；④生活方式調整是所有高血壓治療的基礎，包括S-ABCDE（限鹽、限酒、減輕體重、戒煙、飲食、鍛煉）幾方麵。

　　藥物治療則采用PROCEED策略（既往治療經驗、危險因素、器官損害、禁忌證、專家或醫生的判斷、費用和治療依從性）。對降壓藥物療效的判斷，遵循“10和5原則”，即單藥標準劑量可降低收縮壓10mmHg，降低舒張壓5mmHg。同一藥物劑量加倍，血壓僅再降低2/1mmHg，而聯合不同機製的降壓藥物，降壓幅度是二者的總和（20/10mmHg）；推薦早期聯合治療，特別是單片固定複方製劑；⑤初始治療血壓未達標時推薦“AT GOALs”方法調整治療（依從性、給藥時間、增加劑量、換用其他種類降壓藥物、聯合用藥以及實驗室檢查評估）。對頑固性高血壓、女性高血壓、圍術期高血壓等特殊情況的血壓控製也進行了論述。本文即對新指南內容進行介紹。

　　一、概述

　　新指南編寫委員會由TSOC執行委員會任命主席，根據專業特點從TSOC和THS提名15人組成小組。每位成員負責一部分寫作任務。係統綜述所有可以獲得的證據，包括隨機對照研究、非隨機研究、事後分析、亞組分析、回顧性分析、隊列研究以及注冊研究等，曆時6個月完成撰寫。新指南的證據級別分類方法與美國心髒病學會（ACC）和美國心髒協會（AHA）的方法類似。與2013歐洲高血壓管理指南和2014美國成人高血壓治療指南最大的不同點在於血壓的目標值。另一特點是新指南在心血管終點評估中更強調卒中的重要性，更符合亞洲情況。

　　二、流行病學

　　亞洲國家年齡調整的高血壓患病率為20%~30%，與西方發達國家相似，但增長速度快於西方。東亞國家（中國、日本、韓國）高血壓導致的卒中風險高於冠心病。收縮壓同樣升高15mmHg，亞洲人冠心病和卒中的風險增加高於高加索人，反之，血壓降低帶來的卒中風險降低也高於西方國家。提示控製血壓是降低亞洲國家心腦血管事件（尤其是卒中）最重要的策略。

　　中國台灣地區高血壓發病率同樣顯著增長，60歲以上人群患病率達47%。其原因考慮與高血壓前期、肥胖和代謝綜合征人群的急劇增加有關。2002年中國台灣地區調查顯示，男性高血壓控製率為21%，女性為28.5%，遠高於1993~1996年全台營養健康調查時的2%和5%，這與自1995年起中國台灣地區施行的健保係統有關。高血壓控製率的增加已帶來中國台灣地區心血管相關死亡率的降低。卒中死亡率由1994年的64.8/100000降至2002年的53.5/100000，心髒病死亡率由56.9/100000降至50.9/100000。自2007年起，冠心病超過卒中成為中國台灣地區第二大死因。

　　三、高血壓的定義和分類

　　新指南對診室血壓的定義和分類與其他指南基本一致（表1），在此不詳述。

　　四、診斷

　　1、血壓測量

　　高血壓的診斷仍以診室血壓為依據（表2），HBPM和ABPM作為補充。認為水銀柱血壓計仍是血壓測量的金標準，但由於環境汙染，逐漸被經認證的電子血壓計代替，認證血壓計的列表可在線查詢。

　　ABPM預測心血管事件的能力優於診室血壓，但中國台灣地區醫保部門尚未將ABPM列入保險目錄。夜間血壓均值較白天血壓均值對預後的意義更大。HBPM和ABPM均可評估清晨血壓。一些研究和薈萃分析顯示，HBPM和ABPM與臨床前靶器官損害的相關性優於診室血壓。HBPM使用的儀器至少應存儲12~25個測定記錄。患者就診前1周每天早晚各測2次血壓，排除第1天的數據後，早晚均有12條記錄。醫生根據這些血壓均值可以調整患者服用降壓藥物的時間。卒中和高危患者血壓目標和自我管理研究（TASMIN-SR）比較患者自我監測血壓並調整降壓治療方案與常規治療血壓的控製情況，發現心血管疾病患者或高危者自我管理血壓更能有效地控製血壓。HBPM和ABPM高血壓定義見表3。

　　2、白大衣高血壓

　　發生率約為10%~15%，診室血壓高者更常見。未治療的白大衣高血壓患者的長期預後尚存爭議。使用國際ABPM與心血管事件數據庫（IDACO）的薈萃分析顯示，白大衣高血壓患者與正常血壓者危險比類似。而國際HBPM與心血管事件數據庫（IDHOCO）數據則顯示，白大衣高血壓患者心血管風險高於正常血壓者（危險比為1.42，P＜0.02）。新指南建議，白大衣高血壓患者應開始生活方式調整，定期複查ABPM或行HBPM，以盡早發現進展為持續高血壓的證據。對已經治療的有“白大衣效應”的高血壓患者，其心血管事件較頑固性高血壓低，與血壓控製良好的患者相似。

　　3、隱性高血壓

　　發病率約為10%~15%，高血壓前期者發病率高於正常血壓者。診室血壓為高血壓前期者隱性高血壓達34%，其中血壓較高的高血壓前期中（收縮壓為130~139mmHg或舒張壓為80~89mmHg）隱性高血壓達52%。治療後隱性未控製的高血壓發生率也較高（達41.4%），提示ABPM和HBPM的必要性。薈萃分析顯示，隱性高血壓的心血管事件發生率是正常血壓者的2倍。目前尚無隨機對照研究比較隱性高血壓患者降壓治療的療效。

　　4、診斷流程（圖1）

　　患者血壓≥140/90mmHg（特殊人群，如糖尿病、冠心病、合並蛋白尿的慢性腎髒病患者或體檢者血壓＞130/80mmHg）常規實驗室檢查（表4）獲取必要的病史，並在2周至1個月間複測診室血壓。如血壓＜140/90mmHg（特殊人群＜130/80mmHg），則繼續隨訪。如患者血壓在正常高值階段（120~139/80~89mmHg，特殊人群120~129/70~79mmHg），應在3~6個月內行ABPM或HBPM以除外隱性高血壓的可能。複查血壓仍＞140/90mmHg者應尋找靶器官損害的證據[包括左室肥厚、微量白蛋白尿、無症狀動脈粥樣硬化（頸動脈內中膜增厚或主動脈斑塊）、踝臂指數＜0.9或脈搏波傳導速度加快]。如存在靶器官損害，應啟動治療流程（圖2）。若無靶器官損害，行ABPM或HBPM除外白大衣高血壓的可能。如HBPM≥135/85mmHg或ABPM≥130/80mmHg，應啟動治療流程。HBPM和ABPM正常者，應繼續隨訪。特殊人群HBPM和ABPM界值尚不明確，但應是低於診室血壓的數值（130/80mmHg）

　　五、評估

　　1、病史

　　完整的病史采集在患者第一次就診時就應進行，著重注意與啟動降壓治療的血壓閾值、目標血壓值以及治療策略選擇相關的信息。包括既往心血管事件或疾病、個人史（飲食習慣、煙酒習慣、活動量）、既往用藥史（降壓藥物、非甾體抗炎藥、環氧化酶-2抑製劑、類固醇、口服避孕藥、偏頭痛治療藥物、含有鹽酸偽麻黃堿的感冒藥、抗血管內皮細胞生長因子藥物等）。

　　2、體格檢查及輔助檢查

　　體檢的目的是獲得高血壓正確的診斷以及確定病情嚴重程度，尋找繼發性高血壓和靶器官損害的征象，進行更精確的危險度分層。實驗室檢查同樣提供上述信息。所有患者均需進行常規實驗室檢查，由於終末期腎病的高患病率，尤其推薦尿白蛋白排泄率或白蛋白/肌酐的檢測。不同個體中心動脈壓與周圍動脈壓的差異不同，因此僅測定周圍動脈壓不能直接替代中心動脈壓。診室測定的中心動脈壓預測事件的能力並不低於ABPM。推薦臨床工作中在傳統方法不能診斷高血壓但臨床又可疑時，測定中心動脈壓，後者對高血壓的診斷有更高的敏感性和明性預測值。中國台灣地區兩項隊列研究顯示，中心動脈壓的界值為130/90mmHg。

　　血壓變異性的機製尚不十分明了，盡管既往研究顯示血壓變異性增高，心血管事件增加，但其與心血管事件之間的相關性研究多為觀察性研究或臨床試驗的亞組分析。血壓變異性作為臨床常規檢測以及降壓治療的靶點，還需進行更多的前瞻性研究。

　　3、繼發性高血壓的篩查

　　表5列出了繼發性高血壓的病因。年輕人或老年人初發高血壓、血壓重度升高、血壓突然升高或惡化、治療反應差時需考慮繼發性高血壓的可能。對繼發性高血壓的篩查包括病史獲得、體格檢查和實驗室檢查幾方麵。

　　《中國醫學前沿雜誌》2015年第7卷第1期

2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（二）

2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（三）

2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（四）