王鴻懿 摘譯，孫寧玲 點評（北京大學人民醫院 心髒中心）

　　2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（一）

　　2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（二）

　　 2015中國台灣地區高血壓管理指南摘譯（三）

　　八、特殊情況的治療策略

　　1、頑固性高血壓

　　頑固性高血壓的定義同AHA的定義。與血壓控製良好者相比，頑固性高血壓患者有更高的心血管事件風險。在診斷頑固性高血壓前，必須排除白大衣高血壓和服藥依從性差的患者（表10）。頑固性高血壓患者同樣要強化生活方式調整，限製鈉鹽攝入是最重要的措施。藥物治療首先需要優化利尿劑的應用。氯噻酮是2008AHA指南唯一推薦使用的利尿劑_，但中國台灣地區沒有氯噻酮。氫氯噻嗪常用劑量為12.5~25mg，50mg/d降壓作用強於小劑量，但需關注代謝不良影響。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南推薦吲達帕胺代替氫氯噻嗪。鑒於20%頑固性高血壓患者存在臨床或亞臨床鹽皮質激素過多，推薦醛固酮受體拮抗劑作為聯合藥物之一。α受體阻滯劑可以考慮作為四線用藥，但應在鹽皮質激素受體桔抗劑後加用。靜息心率高的患者β受體阻滯劑可作為四線用藥。非藥物治療，包括頸動脈竇刺激或腎去神經術，在頑固性高血壓的治療中均未成功或未得到證實。

　　2、女性高血壓

　　絕經前（<50歲）女性收縮壓和舒張壓均低於同齡男性，但女性收縮壓隨年齡增長更快，故60歲以上女性較同齡男性血壓水平更高，有更高的高血壓患病率。目前尚無大型隨機對照研究評價降壓藥物對不同性別患者的作用。因此，新指南認為，降壓治療對於血壓的降低以及心血管保護作用不存在性別差異。

　　口服避孕藥可以導致血壓輕度升高，通常停藥後6個月恢複。避孕藥升高血壓機製不詳，通常認為雌激素是罪魁禍首。高血壓患者可以選擇單孕激素避孕藥。口服避孕藥本身可以導致血栓性並發症的發生，主要發生於35歲以上及吸煙患者。因此，35歲以上女性在口服避孕藥前應評估包括高血壓在內的心血管風險。對於未控製的高血壓患者，不建議應用口服避孕藥。

　　絕經後女性激素替代治療也可以輕度升高收縮壓。近期Cochrane係統綜述顯示激素替代治療顯著增加冠心病、卒中、靜脈血栓栓塞風險。但是中國台灣地區一項回顧性分析顯示，絕經後女性平均激素替代治療8個月，隨訪110個月，未發現冠心病和卒中風險增加。激素替代治療不應用於心血管疾病的一級和二級預防。

　　妊娠期第4~6個月血壓通常較孕前低15mmHg，最後3個月恢複甚至超過妊娠前水平。5%~10%的孕婦妊娠期合並高血壓，分為四種情況：慢性高血壓、慢性高血壓伴子癇前期、子癇前期和子癇、妊娠高血壓。根據血壓水平，分為輕度（140/90~149/99mmHg）中度（150/100~159/109mmHg）和重度（>160/110mmHg）。如妊娠高血壓合並大量蛋白尿（>300mg/24h，蛋白/肌酐>0.3或尿蛋白試條>1+）稱為子癇前期，屬於多係統疾病，而不僅是高血壓和腎髒損害，因此即使沒有蛋白尿，如高血壓伴血栓性血小板減少（血小板計數<100000/L）肝損傷（轉氨酶>2倍正常上限）、腎功能不全（血肌酐>1.1mg/dl或翻倍）、肺水腫、腦或視覺障礙也診斷為子癇。妊娠高血壓不必限鹽，可以早期啟動降壓治療維持血壓＜150/100mmHg，但舒張壓不宜<80mmHg。血壓<160/110mmHg可以口服甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平。報道顯示阿替洛爾與胎兒發育遲緩有關。ACEI、ARB、直接腎素抑製劑、鹽皮質激素受體拮抗劑以及氯噻嗪妊娠期禁用。子癇前期不宜應用利尿劑。血壓>160/110mmHg應考慮急診住院，可以首先靜脈拉貝洛爾和口服硝苯地平。合並肺水腫時使用靜脈硝酸甘油，高血壓危象時使用靜脈硝普鈉，但不應長期應用以防胎兒氰化物中毒。靜脈硫酸鎂用於預防子癇和治療癲癇。有早發（<28周）子癇前期或子癇病史的女性，妊娠12周至分娩，建議應用小劑量阿司匹林（60~80mg/d）。下列藥物對哺乳期嬰兒無害：拉貝洛爾、硝苯地平、依那普利、卡托普利、阿替洛爾、美托洛爾。中國台灣地區NHIRD回顧性分析顯示，妊娠高血壓（包括子癇前期）增加短期（1年內）及長期（至9年）卒中、心血管事件、終末期腎病和糖尿病的風險。一般認為，並不是子癇前期引起所有不良事件，而是它們有共同的危險因素。

　　3、圍術期高血壓

　　未治療的高血壓或術前伴其他心血管危險因素的高血壓增加圍術期發病率和死亡率。1、2級高血壓患者沒有必要延遲手術，在不伴其他危險因素的3級高血壓患者中，一項隨機對照研究顯示延遲手術與對照組相比臨床事件相似。因此，常規推遲手術在這種情況下是不必要的。

　　但在合並其他危險因素的3級高血壓患者中，應權衡延遲手術降低血壓至理想水平的獲益與風險。圍術期應繼續服用降壓藥物。手術當天應避免使用利尿劑。腎素-血管緊張素係統抑製劑在圍術期應用的研究結果不一致。由於手術有潛在的容量喪失，是否應用腎素-血管緊張素係統抑製劑應根據患者的容量狀態個體化分析。一些藥物停藥後會導致交感過度激活，如可樂定、β受體阻滯劑和甲基多巴，所以圍術期不應突然停用。非血管性手術是否常規應用β受體阻滯劑尚有爭議。薈萃分析顯示手術前1天內或更短的時間加用β受體阻滯劑，降低非致死性心肌梗死風險，但增加卒中、死亡、低血壓和心動過緩風險。術前2天以上加用尚缺乏證據。氯維地平屬於快速作用L型二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，無反射性心動過速或快速耐藥，有研究顯示，靜脈應用該藥較硝普鈉、硝酸甘油和佩爾地平有更好的降壓作用，適用於心髒手術圍術期高血壓危象的處理。

　　總之，新指南提供了高血壓管理的最新信息，更強調高危患者相對嚴格的血壓管理目標。對高血壓的診斷、治療以及生活方式調整均以流程圖表示，S-ABCDE、PROCEED、“10和5原則”以及ATGOALs便於讀者記憶和臨床醫師日常應用。

　　《中國醫學前沿雜誌》2015年第7卷第1期