CIT2015專題報道！ 

　　TAVR

      中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授

　　楊躍進教授

　　隨著人口老齡化，瓣膜病、尤其是主動脈瓣膜病越來越常見，盡管全球公認外科手術是治療金標準，但很多患者老齡、且常合並其他疾病，外科手術風險高。TAVR的興起給這類患者帶來了福音。

　　中國醫生能夠獨立完成TAVR，實屬不易。TAVR技術難度大、手術風險高；完成TAVR還需要有優秀的內外科團隊，為術中可能的各種意外保駕護航。

　　本次演示采用的是國產自主研發的Venus A-Valve瓣膜。由阜外醫院高潤霖院士牽頭的Venus A-Valve臨床研究已入組超過100例患者。TAVR在阜外醫院的整體死亡率為5%，與國際大中心的整體死亡率接近。由於手術難度大，大多數中心都是在外賓幫助下完成，阜外醫院的前30例患者是在Horst Sievert教授的指導下完成，後20餘例是自己獨立完成。

　　阜外醫院對TAVR適應證的把握非常嚴格，必須是不能接受外科手術的患者。這項技術在我國並不成熟，瓣膜的確切使用年限等未知因素太多，不能隨意擴大適應證。

　　掌握技術是基礎，做手術演示意味著更大的壓力和挑戰，整個過程要組織得非常嚴密。借這個機會，可以向國內外同行展示我們的操作水平和團隊合作情況。

　　CTO

　　美國哥倫比亞醫學中心Jeffrey Moses教授

　　Jeffrey Moses教授

　　手術演示可以讓術者與同行實時互動，這種交流有時甚至會促使術者改變既定的操作方案；在術中不可避免會出現突發情況需要緊急處理，術者的思維方式、即刻解決問題的能力是在其他會場學不到的。在挑選手術演示病例時，我們會傾向於當下介入醫生關注的臨床問題及技術熱點。

　　當然，也有醫生對手術演示持質疑態度，認為這種形式可能造成術者分心，對患者安全無益等。但這些情況是可以避免的，例如我們會保證每場手術有兩個成熟的術者，一個主導手術操作，另一個參與到現場互動。經驗顯示，這種方式下的手術演示不會比常規手術增加並發症。

　　今年我們團隊展示的是CTO治療。很多醫生認為，CTO相對穩定，不需要處理。然而，有些CTO患者症狀很明顯，成功處理有助於顯著改善生活質量。CTO也影響患者預後，例如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者不良預後最重要的預測因素是合並CTO，初步研究顯示，開通CTO有助於改善預後。

　　開通CTO具有挑戰性，但近年來在技術和器械上有了重大進展，現在很多中心CTO的介入治療成功率能達到90%以上。下一階段要普及CTO技術並積累經驗。

　　左主幹/分叉病變

　　韓國蔚山大學Asan醫學中心Seung-Jung Park教授

　　Seung-Jung Park教授

　　與醫學其他領域不同，手術演示從一開始就是介入心髒病“教”與“學”非常重要的工具。很多新技術和新理念[例如左主幹（LM）和分叉病變支架置入、血管內超聲（IVUS）/血流儲備分數（FFR）指導的PCI]能夠得以迅速引入和推廣，手術演示的作用不可忽視。

　　盡管我做過很多次手術演示，但坦白講，每場演示對我而言都是一次挑戰。然而，CIT工作團隊為此做了充分的準備工作，我可以像在自己醫院那樣自如地工作，在次致謝！在手術前，我習慣列出一些與現場觀眾討論的要點。正如此前提到的，現場演示的目的不僅是為了治療患者，也是為了教和學。

　　最新研究表明，LM已經不再像過去那樣隻能接受外科治療了。臨床指南也做出更新，PCI可以作為手術的替代治療。然而，所有術者都應認真處理LM，因為其對預後有重要意義。如果狹窄不嚴重、患者症狀不典型，對LM的處理應根據缺血客觀依據、侵入性FFR或非侵入性功能檢查以做決策。此外，支架置入後，應進行細致的IVUS評估以使支架最優化。我認為，IVUS和FFR的綜合運用可以改善PCI治療LM的預後。我希望可以通過“手術演示”來詮釋這一理念。

　　BRS

　　德國巴特瑙海姆Kerckhoff心髒中心Helge M llmann、Holger Nef教授

　　Holger Nef教授

　　BRS的設計理念是，在完成支撐血管的使命後緩慢降解，並完全被組織吸收，理論上能規避永久性支架的副作用。

　　目前有多款BRS正處於研發階段，正式獲得歐盟認證（CE）、用於冠脈治療的有兩種：ABSORB BVS和DESolve。在本次手術演示中，這兩種支架我們都會用到。

　　第一代BVS的首次人體研究隨訪5年的主要心髒不良事件發生率為3.4%，無靶病變血運重建和支架內血栓發生。經改良後的新一代支架BVS 1.1具有更強的徑向支撐力、更小的彈性回縮及更長的降解過程。DESolve支架含有抗增殖藥Novolimus，支架在第1年內降解超過90%，完全降解需2年。

　　BRS並非完美，其厚度接近市場主流藥物洗脫支架厚度的兩倍（150 μm對81 μm），導致內皮剪切力降低、血小板激活、血栓風險增加等。目前超薄的BRS支架正處於研發中。

　　初步研究結果證實了BRS的可行性，隨著經驗積累，BRS的應用範圍會逐漸擴大。然而，當前可用的BRS仍需進一步優化，因而要謹慎挑選患者，盡量選擇年輕、鈣化病變不嚴重的患者。在開口處病變和分叉病變中，BRS的應用受限。