近日，在全國兩會上，兩個神仙也在打。

一個神仙是全國人大代表、中國工程院院士、呼吸科專家鍾南山，他痛批“支架濫用”;第二天，另一個神仙出場，全國政協委員、心血管專家霍勇表示，中國絕無“心髒支架濫用”現象。

網上有觀點認為，我國心髒支架嚴重濫用，背後是不為人知的利益鏈條;也有觀點指出，在心髒上鑄就“鋼鐵長城”，是挽救心髒病人的有效手段。

一些老百姓，看到兩個神仙掐來掐去，認為醫學主流觀點都沒有確鑿的結論，自己更加的無所適從了。

再加上網上流傳的“心髒支架手術早在國外七、八十年代就被淘汰”;“用了心髒支架，比心肌梗死得還快”的言論。該不該做支架，已經成了籠罩在人們心中的霧霾了。

更有甚者，已經做了支架的人，看到神仙打假，已經快瘋了，有幾個病人給我打電話，非要我解釋清楚，自己該不該做支架?是否其中有貓膩?

急性冠心病做支架無可爭議，但多數人沒有機會

兩個神仙打假，媒體報道醫生亂放支架，其後果之一可能是真正能夠挽救性命的病人與機會失之交臂。

冠心病實際上分為兩個類型，一個叫急性冠心病，主要包括急性心肌梗死和猝死;另一種類型叫慢性冠心病。在初發冠心病時，這兩種類型各占到一半，在治療時側重點也不一樣。

急性冠心病發病急，主要原因是血管急性閉塞，心髒失去了供血，並既有可能發生惡性的心律失常，導致心髒停跳。根據我國的數據，有70%左右的人死在了院前，沒有得到救治的機會，也就是猝死。急性冠心病就是我國這一段時間猝死的名人、高管和醫生的主要原因。

傳統上，急性心肌梗死有兩種治療方式，一種是溶栓，一種是急診做支架。當然，做支架的效果要遠遠優於溶栓。

根據安貞醫院趙冬教授的研究估計，對於心髒血管完全閉塞的病人而言，與僅僅應用藥物治療相比，急診做支架可以讓病人的生存就會提高53倍。當然，溶栓也不錯，能多提高生存機會36倍。

當然，做急診支架需要的錢較多，建造導管室，做一次至少需要4個人才能完成，而且醫生還需要經過嚴格的培訓，所以隻有大醫院才有條件做這種手術。放眼全球，在急性心肌梗死時，能最快做上支架，就是最好的醫療條件了。

英國和瑞典都是發達國家，但兩個國家在救治急性心肌梗死病人的生存率有很大差別，在英國的病人30天死亡率要比瑞典高37%。究其原因，就是因為瑞典的急性心肌梗死病人接受急診支架的比例高出1倍多。英國可能由於全民醫保，使用溶栓治療的比例較高，當然費用也就更低一些。

我國的情況非常不樂觀，據估計，在急性心肌梗死發作時，能夠接受急診支架的病人也就5%左右。

更可怕的是，由於大眾對支架不了解或有誤解，在院外已死亡70%的病人情況下，剩下的30%幸運兒即使到了醫院，在被告知需要做支架時，茫然不知所措，或懷疑醫生的動機!

殊不知，放在全中國的角度看，對於能夠在發病12小時之內到達醫院的患者，到達的這家醫院有開展介入的資質，而且還能每周7天、每天24小時開展急診手術，有這樣機會的患者可謂鳳毛麟角!

我們在北京做了一項對超過5000名居民的調研表明，有70%的人不知道得了心肌梗死需要做支架或者溶栓。

在信息傳播魚龍混雜、謠言遍地的背景下，而且在醫患關係惡劣的情況下，這些病人和家屬到了醫院，醫生需要重新做疾病的教育，交代費用及可能發生的並發症，需要麵對病人或家屬的質疑，需要時間。

我們的數據表明，在北京，醫生在給病人做完心電圖，到病人家屬簽字同意做支架，平均需要花費50分鍾!這之間就是磨嘴皮的時間，而在歐美國家，僅僅需要5~10分鍾。當我們將此結果與歐美同行交流時，他們都張大嘴，驚呆了!

做支架能夠降低病人的死亡率，結合規範的藥物治療，能從100個心肌梗死病人死亡15個人，降低到死5個人左右，美國最好的醫院能降到4個病人的水平。

但這不等於全部都能救活。如果病人或家屬不理解，他們也會質疑，為什麼我做了這麼貴的支架，還有可能會死掉?

能到醫院的急性冠心病病人是何其幸運，但同時又是讓我們那麼扼腕歎息。

我在醫院見到的情況是，很多人在家屬猶豫不決，在等待其他家屬到醫院一起簽署知情同意時喪失了治療的時機。

急性心肌梗死的救治，延誤一分鍾，心肌壞死就多一分，死亡和心力衰竭的可能性增加一成。

不論是歐美的指南，還是我國的指南，都一致推薦，如果臨床判斷為急性血管閉塞，在12小時內，應盡快做支架或溶栓，這一點沒有任何爭議!

慢性冠心病首先以藥物治療為主，沒有缺血證據不需要做冠心病的第二個類型是慢性冠心病。這一類型的冠心病與急性心肌梗死有很大的差別。

急性冠心病一發病，在早期就有三分之一至一半左右的病人死亡。而慢性冠心病指雖有心髒血管的狹窄，在活動量大時有胸悶、胸痛等不舒服，但病變相對穩定。

在日常生活中或住院的病人中，這類病人較多。慢性冠心病一年死亡或發生事件的風險比較低，國外文獻報道不到2%。

對這部分病人，指南推薦應首先規範的藥物治療，在症狀控製不住或影響病人生活質量時，接受支架或搭橋手術治療。

現在最新的觀點是，在慢性冠心病病人中，有一部分人缺血麵積大，超過了整個心髒的10%，或者病變位置很危險，比如是左主幹等供血範圍較大的血管，這些人根據情況做支架或搭橋是有益處的。

目前有關支架的爭議主要集中在慢性冠心病領域。我國一些醫生，將一些病變不重的病人做了支架;或者，有些病人雖然有病變，但醫生沒有評價這個病變是否與症狀有關係，就貿然放了支架，但做完以後，病人還有症狀，查來查去，發現是別的原因引發的症狀。這樣就導致了糾紛。

還有些病人迷信支架，本來病變不重，但就是認為自己的不舒服就是這個原因，積極要求醫生做支架。

另外，現在中國的冠脈CT開展的越來越多，發現了越來越多的冠脈狹窄。其實，有相當一部分人雖然有問題，但由於多種原因，這種病變沒有導致心髒缺血，一方麵冠脈CT有高估病變嚴重程度的傾向，另一方麵也比較穩定，不需要做支架。這些病人如果有危險因素，可以使用一些藥物預防病變進展就可以了。

但問題是，有很多冠脈CT檢查出的有問題、但本身沒有症狀的病人也被推薦做支架，這是不合理的。

我在門診上，有大量的外地病人拿著冠脈CT結果來找我，讓我判斷是否需要做支架。並且也發現了一些其他醫院推薦做支架，但根據實際情況，不需要做的病人對這部分病人的處理，應當首先判斷病人是否是高危情況，並檢查有無缺血的證據。

沒有缺血證據，不需處理，或針對危險因素，如高血壓、高脂血症、戒煙等處理;有缺血，但範圍較小，可以處方抗缺血藥物、他汀和阿司匹林等藥物;大麵積缺血、藥物治療不能控製症狀或高危的病人建議做支架或搭橋治療。

神仙打假的本質

實際上，中國做支架的問題是，急性的冠心病是該做的反而做不上，有些慢性冠心病、或有僅冠狀動脈病變而無缺血的病人則有過度治療的嫌疑。

為什麼我說的是“有嫌疑”?因為我們沒有證據，即使我在門診確實看到了一些不該做但被推薦做的病人。但這些病人，是因為個別某個醫生水平不夠，認識有問題，還是普遍的原因?如果存在這個問題，是這一家醫院有，還是普遍的現象?如果確實存在，我們如何證實?

我認為，上述二位神仙打假的本質是中國對行業發展缺乏監管導致的後果。

中國一年做了超過45萬個病人，使用支架約68萬個。但這麼多病人，哪個是合理的?哪個不合理?我們沒有數據。

在以前，美國也存在這樣或那樣的問題。美國的解決方案是實施全國範圍的介入治療的注冊登記，幾乎所有醫院都參加，收集關鍵的信息，比如為什麼做支架、做了幾個、做完之後病人怎樣，對於有很多血管都有問題的病人，為什麼不做搭橋，而放了支架等等。

美國同時又製訂了一個適宜性標準，在全國推行。美國用這個標準去衡量了登記的數據。

結果發現，越大的醫院越規矩，越小的醫院放支架不合理的情況越多。急性冠心病的支架基本(99%)沒有問題，而慢性冠心病12%毫無必要，38%療效不確切。這樣就找到了問題的根源。

由於做支架的水平不一樣，美國小醫院做支架的死亡率高一些，其死亡率是大醫院的1.3倍。根據這個情況推斷，如果不讓小醫院做支架，都把病人轉到大醫院去做的話，可以減少300例病人死亡。

但是，如果消除不合理的支架置入，則可以挽救700～1700例病人的死亡。

中國幅員遼闊，不讓小醫院或偏遠的醫院開展介入工作，都轉診到大醫院是不現實的。更主要的是，對於急性心肌梗死，急診介入有良好的療效，這些患者不可能，也沒有時間都轉到大城市和大醫院。良好的手段不能隻有大醫院、大城市的居民能夠享受。

美國的經驗則表明，有序而規範的開展介入治療是有辦法的。

美國指南規定，所有醫院必須參加全國範圍或地區範圍的介入治療登記，才有資格評價醫療質量，否則醫院暗箱操作，怎麼知道醫院的真實水平?

至於放幾個支架，根本就不在美國這個標準討論的範圍之內，病重的病人不能承受搭橋手術或一些地區沒有開展搭橋手術，非要限製一次放支架的數量，是不合理的。醫院采取的可能的辦法是，這次放兩個，下次再放2個，花費豈不是更高?

中國支架的兩難悖論和中國醫生的悲哀

中國的支架存在兩難悖論：由於中國有心血管危險因素的人群巨大，急性心梗的病人肯定會越來越多，過去10年中，中國急性心梗病人已經翻了兩番，需要做支架的病人應該還會更多，但由於健康教育做得不夠，絕大多數真正能從支架或溶栓治療中獲益的急性病人沒有機會。同時，由於老齡化，動脈粥樣硬化的人群也越來越多，慢性冠心病有冠狀動脈病變的病人也將井噴。換句話說，怎樣讓該做的病人都得到治療，讓從支架治療中獲益小的病人都能得到規範的藥物治療，是中國心血管界麵臨的現實問題。

至於說支架的利益鏈條，這也是弱爆了的話題。醫生願意放支架，肯定是自己得到的好處比單純開藥多。但是，做支架也是不容易的，又要穿著20多斤的鉛衣，又要冒著吃射線得癌症的風險，經常加班加點，半夜來了急診還得爬起來去做。如果做支架不掙錢，還損失自己的身體，這事兒讓誰幹?

政策設計從來就是一個係統過程。上海黃浦江上漂來死豬，不是因為大家黑心，而是死豬處理成本高：公安局抓捕了倒賣死豬的商人，死豬沒法處理，所以都扔江裏麵去了。大家都說藥品便宜，就降價，結果廠家覺得不賺錢，就不生產了，或者廠家倒閉，結果該用藥的反而沒藥可用了。醫生沒辦法，病人反而得不到治療，或者用國外更貴的藥。

站在一個國家或一個行業發展的層麵，需要兼顧的利益有很多。病人利益至上，這沒有問題。但也要考慮醫生和企業的利益。

每個人在得病的時候，理想的情況當然是看病不要錢，到醫院就能看，找最好的專家。但企業不願意生產藥物或器械，醫生的人力不足，或醫生認為對自己的健康有損害，不願意幹，醫院裏覺得某種治療開展之後，反而賠錢的話，理想情況自然不能長久，這不就是大躍進的翻版嘛。

台灣的全民健保當然好，但醫生護士不夠，結果有些醫院變成“血汗醫院”，留下了詬病。

美國在推行“全民醫保”的過程中，遭到了美國醫學會的強烈反對，甚至發起了“咖啡杯行動”，鼓動親朋好友及社會各界給國會議員寫信，反對全民醫療保險及其他醫療改革主張。因此，包括克林頓總統在內的幾任總統都不能成功。全民醫保好嗎?我們說當然好，但醫生數量不夠，質量不夠高，後果不可預期，甚至可能適得其反。

支架問題之所以引起這麼多的人關注，原因自然很多，自然有真知灼見，也不排除有意識形態的偏見和利益集團的搖旗呐喊，當然還有不明真相瞎湊熱鬧的人。

但我認為，更重要的原因恐怕在於，醫療群體作為醫療服務的提供者，其利益被嚴重忽視：看一個病人幾元錢，打一次針幾毛錢，不得已，和開大處方一樣，去冒著犧牲自己的健康的危險，沒有光明正大的去賺取了本該屬於自己應得的智力和體力上的勞動所得，這無疑是中國醫生的悲哀。

神仙打架，凡人不可迷糊

總之，兩個神仙打架，凡人且不可迷糊。必備的知識還是要了解的。神仙打假，背後實際上還是醫療投入不足，行業缺乏監管，沒有國家層麵的數據支撐，媒體搖旗呐喊瞎忽悠，騙子招搖撞騙讓老百姓借機買假藥，等等一係列社會生態的海市蜃樓。

不過好消息也有，國家心血管病中心已經基本製訂完成中國的血管重建的適宜性標準。現在麵臨的問題是，還需要從國家層麵加強注冊登記，找到不合理使用支架的程度、原因，並加以改正。

中國的醫療行業實際上和食品安全是一樣的，要做到群眾認可，社會滿意，需要標準，也需要數據。