光陰荏苒，又是新的一年。回顧2014，心律失常研究又給我們奉獻了一場饕餮盛宴。我很高興再次和同道們分享一下去年的10 大研究，這些研究必將對未來數年的心律管理領域的發展產生重要影響。

　　NO.1 植入型心律轉複除顫器（ICD）術中無需常規測試除顫閾值

　　ICD植入術中是否需要測試除顫閾值一直充滿爭議，2014年美國心律學會（HRS）年會發布的SIMPLE研究是一項評價除顫閾值測試預後價值的全球多中心臨床研究。研究入選了2500例植入ICD的患者，3.1年的隨訪結果顯示，接受和不接受除顫閾值測試者的總死亡率和30 d安全性事件發生率相近，主要終點事件（未能發放正確的電擊治療或心律失常死亡事件）發生率分別為8.3%、7.2%，差異無統計學意義。該研究有可能改變和簡化傳統的植入流程。

　　NO.2 原因不明腦卒中患者中心房顫動（房顫）發生率被嚴重低估

　　房顫作為腦卒中的主要危險因素，能否在腦卒中發生前早期診斷至關重要，而靜息性（無症狀）房顫常會漏診。CRYSTAL AF研究結果提示對於原因不明的腦卒中患者，植入式動態心電圖儀對於房顫檢出率明顯優於傳統隨訪方法，采用目前的方法實際房顫發生率被低估了6~7倍。EMBRACE研究也得到了類似的結果，55歲以上原因不明的腦卒中人群中，與常規動態心電圖相比，30d事件觸發記錄器可使房顫檢出率提高5倍，由之帶來的口服抗凝藥治療比例也明顯增加，從而保證更多的患者接受有效的預防措施。（N Engl J Med.2014;370:2478-2486;N Engl J Med，2014，370:2467-2477）

　　NO.3 左心耳封堵（WATCHMAN）優於華法林

　　由於90%心源性栓子來源於左心耳，所以左心耳封堵裝置作為華法林的替代措施開始應用於臨床。最新的一項多中心、非盲法設計的隨機對照臨床試驗PROTECTAF研究表明，其療效優於傳統的華法林抗凝治療。在針對707例房顫患者3.8年的隨訪中，左心耳封堵術（WATCHMAN）組不良事件發生率有下降趨勢（8.4%對13.9%。此外，左心耳封堵術組的心血管死亡率（1/100人年對2.4/100人年，P=0.005）和全因死亡率（3.2/100人年對4.8/100人年，P=0.04）均低於華法林治療組。該研究進一步證明了左心耳封堵療法的安全性和有效性，為其成為預防房顫相關卒中的臨床推薦療法奠定了基礎。（JAMA.2014;312:1988-1998）

　　NO.4 無導線起搏器

　　無導線起搏器是心髒植入型電子器械方麵的革命性進步，2014年Circulation雜誌發表了第1個無導線起搏器的臨床試驗。結果顯示，33例患者中，31例成功植入無導線起搏器，值得注意的是有1例植入相關的心髒穿孔，最終患者死亡。小樣本研究展露出新技術的曙光，但也提示我們在歡呼這種新技術的同時，需要謹慎評估其潛在的風險。（Circulation.2014;129:1466-1471）

　　NO.5 減少右心室起搏對起搏患者長期預後的影響

　　以往研究表明，長期右心室起搏對心功能有不利影響。為評估新的減少心室起搏算法（SafeR）對起搏器患者的療效，ANSWER研究入選了650例起搏器患者，經過3年隨訪，結果顯示SafeR明顯減少右心室起搏（11.5%對93.6%），但兩組複合終點（心力衰竭住院、房顫、電複律）差異無統計學意義，全因死亡率也無差異。因此還需進一步研究以明確此類起搏算法的最佳收益人群，並重新提出減少右心室起搏獲益的研究應進一步深入。（Eur Heart J.2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu336）

　　NO.6 器質性室性心動過速（室速）消融術中應消除全部可誘發室速

　　一直以來，射頻消融術都被認為是器質性心髒病伴室速唯一有效的根治性預防手段，但學術界一直對其真正療效以及不同的手術終點存在不同意見。來自萊比錫心髒中心的前瞻性研究—HELPVT研究，報道了227例患者心肌梗死後和非缺血性心肌病室速的消融結果，結論是心律失常短期療效滿意，但長期結果非常差。術中超過80%的臨床室速及70%的可誘發室速消融成功，但1年內缺血性室速複發率達40%，非缺血性室速可達60%。消融後室速不能誘發者預後較好，所以建議術中應消融全部可誘發室速。該研究提示作為仍然處於泥潭中的博奕，器質性心髒病伴發室速的導管消融何時能走出泥潭尚不樂觀，但似乎有一點方向。（Circulation.2014;129:728-736）

　　NO.7 持續性房顫導管消融治療優於抗心律失常藥物治療

　　對於持續性房顫來說，射頻消融提供了治愈的希望，但是其療效各中心報道差異很大。SARA研究為多中心、隨機臨床對照研究，入選146例持續性房顫患者，消融組行雙側肺靜脈電隔離、碎裂電位及線性消融，藥物治療組服用Ⅰc類或Ⅲ類抗心律失常藥物。平均隨訪12個月，消融組更多的患者無持續24h以上的房顫或房撲發作（70.4%對43.7%，P=0.002），以持續30s以上的房性心動過速作為界定有效的患者比例也更高（60.2%對29.2%，P<0.001）。該研究結果表明，對於持續性房顫的治療，導管消融優於抗心律失常藥物，盡管還是一個“局部”的結論，但給探索者一個鼓舞。（Eur Heart J.2014;35:501-507）

　　NO.8 全皮下ICD安全有效

　　EFFORTLESS注冊研究是一項評估全皮下ICD在真實世界中的安全性及有效性的多中心隊列研究。共472例患者入選，平均隨訪558d，結果顯示全皮下ICD安全有效（首次電複律成功率為88%，總體電擊轉複成功率100%，不適當電擊7%，並發症發生率6.4%）。（Eur Heart J.2014;35:1657-1665）

　　NO.9 壓力感知導管

　　理論上，壓力感知導管能提供電極與心肌組織的良好接觸，提高房顫消融的安全性及成功率。SMART-AF研究入選了21個中心161例陣發性房顫患者，采用壓力感知導管進行消融治療，7d內手術相關嚴重並發症有心髒壓塞4例、心包炎3例、血管並發症4例。12個月成功率為72.5%，平均每例手術的接觸壓力為17.9g。表明，鹽水灌注壓力感知導管治療陣發性房顫安全、有效，穩定的接觸壓力可提高手術成功率。作為一個不斷進步的治療技術和工具，壓力感知導管消融導管似乎使處於平台期的房顫消融上了一個新的台階，臨床上也還處於學習曲線，但初見成效。（J Am Coll Cardiol.2014;64:647-656）

　　NO.10 房顫導管消融術中新型口服抗凝藥物與華法林不中斷的安全性比較

　　Heather等對新型口服抗凝藥在房顫導管消融圍術期的應用進行了有意義的研究。這是一項前瞻性房顫消融注冊的回顧性隊列研究，入選了374例擬行導管消融的抗凝治療患者。術後90d結果顯示：與華法林相比，圍術期應用達比加群酯小出血更少，消融術後總體不良事件更少；其他Ⅹa抑製劑與華法林的總體事件類似。新型口服抗凝藥組術中應用肝素的劑量更大，活化凝血時間（ACT）達標時間更長。該研究得到這樣一個結論:在房顫導管消融圍術期新型口服抗凝藥與華法林不中斷相比有相似或更好的安全性。

　　“如果我看得更遠一點的話，是因為我站在巨人的肩膀上。”現有的成果是值得借鑒的寶藏，我們可以站在最高起點上開展臨床與科研工作。各位同道齊心協力，願2015年中國的心律事業能更上一層樓。（Ann Pharmacothe. 2014, 16. pii: 1060028014563950）

　　來源：張澍.精彩2014——心律失常領域10大研究回顧.中華心律失常學雜誌，2015，19:3-4.