許俊堂教授

一、血壓是怎麼形成的？

血壓是血液對血管壁的側壓力，血壓的形成有賴於充足的循環血容量，心髒射血和外周血管阻力。大動脈彈性對收縮壓(高壓)和舒張壓(低壓)都有影響，隨年齡增長大動脈彈性減低，僵硬度增加，導致心髒收縮時壓力得不到有效緩衝，收縮壓升高，而在舒張期，血管彈性回縮不好，不能維持足夠高的舒張壓，因此隨年齡增長，高壓和低壓的差值(脈壓差)增加，多數老年高血壓表現為單純收縮期性高血壓，也就是高壓高，低壓不高甚至低於年輕時期。

二、血壓的調節

血壓還受到神經和體液激素的調節，神經調節包括了中樞神經，頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器以及自主神經(植物神經)，體液調節包括兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺)，腎素、血管緊張素、醛固酮係統等激素。

臨床上用於治療高血壓的藥物都是針對血壓成因和血壓調節機製的，如鈣拮抗劑用於降低外周阻力，利尿劑減低血液容量，血管緊張素轉化酶抑製劑和血管緊張素受體拮抗劑針對的是腎素、血管緊張素、醛固酮係統，而倍他阻滯劑主要針對交感神經和兒茶酚胺。

三、血壓的波動

很多患者常訴血壓不穩定，但實際上正常人血壓是不斷變化中的。血壓水平受到自身、環境和生活方式等多方麵影響，夜間低於白天，夏季低於冬季，睡眠低於清醒，活動中血壓必然升高，緊張、失眠和焦慮升高血壓，日常生活方式如多鹽飲食、酗酒也會升高血壓。許多患者抱怨自己在家用電子血壓計量的血壓不準，其中原因有許多，但很多人診室血壓經常高於在家裏自測血壓，我們稱為白大衣高血壓或者白大衣現象，並不一定是血壓計的問題。多數人正常人在休息後一段時間內血壓是逐漸下降的，有些患者血壓越量越高，說明血壓水平受到了情緒的影響，甚至有焦慮或者強迫症的可能性。

四、低血壓不一定是病

有些人來門診看低血壓，正常人不存在“低血壓”這樣一種疾病，實際上許多人靜息情況下血壓低至80/50mmHg仍能正常地運動、工作和生活。但在營養不良、失血、過敏、應用某些藥物(某些治療前列腺肥大的藥物)、許多疾病(如腎上腺皮質功能減退)、嚴重疾病(如敗血症)或者疾病的終末期(惡性腫瘤、心衰等)血壓也會下降，甚至出現出現休克表現。我們從臥位突然起立，如果過快和過猛，也會因一過性血壓減低出現頭暈。劇烈運動、高熱環境、大量出汗、嘔吐和腹瀉、長期進食水減少或者節食也會導致血壓下降。

五、體位性低血壓

老年人患者不但主動脈彈性減低，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的敏感性下降，對於血壓變化的感知和調節減慢，容易導致血壓過高、過低和波動過大，容易發生體位性低血壓。當由臥位到立位，收縮壓下降大於20-30mmHg，舒張壓大於10mmHg稱為體位性低血壓，嚴重的體位性低血壓甚至會發生體位性暈厥。

導致體位性低血壓的原因包括：

1.血容量減少：如失血、失液

2.自主神經功能失調：如帕金森氏病、多發係統萎縮、糖尿病心髒自主神經病變

3.心血管疾病：如心衰、心律失常、心肌炎

4.靜脈內血液存貯增加：如飲酒、靜脈曲張、長時間臥床、久坐就蹲體位

5.大劑量使用利尿劑、低鈉血症

6.α阻滯劑：呱唑嗪和治療前列腺肥大的同類藥物

7.三環類抗抑鬱藥：如阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等

8.吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜等

9.硝酸脂類藥物如硝酸甘油，尤其當與治療勃起功能障礙的藥物同時使用時

10.降壓藥物使用和調整不當

臨床避免體位性低血壓的非藥物措施包括以下：

1.盡量避免使用引起體位性低血壓的藥物

2.避免突然的體位變化，尤其到直立位

3.少吃和多餐，以避免餐後低血壓

4.避免增加腹內或者胸內壓力的緊張動作，如器械運動，可以減少靜脈血液回流心髒;同時多做增加靜脈回流的動作，如肢體運動和肌肉的收縮

5.彈力襪對尤其存在靜脈返流者可能有效

糖尿病、帕金森氏病、多發係統萎縮和其他各種原因導致的自主神經功能失調患者，會導致壓力感受器的神經損害或者傳導障礙，導致血壓調節失敏或者失靈，容易導致血壓波動過大甚至出現非常嚴重的低血壓。

六、高血壓患者出現的低血壓

有些患者朋友在家不量血壓，就指著每月取藥時來門診讓醫生量一次血壓，殊不知多數情況下來門診量血壓水平一般高於家裏或者生活狀態，如果醫生完全按門診血壓調藥的話，往往會造成在家血壓過低甚至出現低血壓帶來的問題。

許多不經常測量血壓的患者，一旦天氣轉暖、遇到大汗、吐瀉或者因為加用了治療前列腺肥大的藥物，往往不知中不覺出現低血壓。

有的朋友對血壓變化過度敏感和過度反應，血壓稍有變化便增加藥物，尤其服用快速降壓藥物如心痛定(硝苯地平平片)，容易導致不可控製的低血壓甚至其他風險，如心率增快、心肌缺血/心絞痛、誘發心衰和心律失常。

另外，基於最新的臨床試驗證據和有關降壓的國際、國內指南，多數高血壓患者將血壓降到140/90mmHg以下就可以了，包括心腦血管病、糖尿病和腎病患者，老年人收縮壓不高於150mmHg就可以了。

尤其老年人對於高血壓的耐受性很好，隻要血壓不是過高，一般不要急著把血壓降下來，降壓不當導致的低血壓比高血壓本身危害可能還大。有些老年人甚至根據血壓測定值決定是否服用和服用多少降壓藥物，結果血壓無論怎麼樣也調不好，越調越亂，每天血壓像過山車一樣，心情也跟著大起大落。

如果血壓波動過大，沒有辦法很好控製，除了調整用藥品種、劑量和用藥時間以外，一般寧高勿低。

平時血壓控製較好，一旦血壓突然升高，首先應該找出原因或者尋找誘因，精神神經因素如生氣、過勞、緊張、驚嚇、焦慮、失眠等，憋尿、尿頻，腦後循環缺血或者短暫腦缺血發作、腦外傷及其他腦血管事件，感冒、咳嗽、哮喘及相應的治療藥物，疼痛及使用治療疼痛的解熱鎮痛藥，應用某些精神類藥物、激素和免疫抑製劑等。此類患者應首先解決導致血壓升高的原因或者誘因，使用降壓藥物應十分小心，並注意監測。有時甚至不使用降壓藥物血壓也可以降到正常，例如失眠患者，一片鎮靜催眠藥就可能解決問題。強烈、短暫和一過性因素導致的血壓升高，如果一味使用降壓藥物，待誘因去除之後，其結果必然是低血壓。

七、有關老年人舒張壓低的問題

老年人低壓不高甚至減低的原因除大動脈硬化以外，主動脈瓣老化(退行性變)導致的血液返流(倒流)也是原因之一。其他原因還包括發熱、甲亢、貧血、過敏、體肺循環分流等。

單純收縮期高血壓患者經常問到的問題是，有沒有降高壓的藥物啊?低壓本來就不高，吃了降壓藥以後低壓是不是就降沒了?我要明確告訴大家，沒有任何一種隻降高壓或者隻降低壓的降壓藥物。降壓藥物降壓的幅度主要取決於基礎血壓水平，基礎血壓值越高，血壓降低的幅度越大，基礎血壓越低或者正常，血壓降低的幅度就會大大減小。因此對於大多數高壓高的患者來講，隻要高壓降得合適，高壓不降過低，低壓就不會跟著等幅度或者無限下降，也不會因為低壓改變導致器官缺血。

多數情況下，單純收縮期性高血壓主要看高壓是否合適就行了，但也應該同時監測低壓和器官缺血情況，尤其存在心腦血管疾病患者。

致謝

感謝北京大學人民醫院陳紅院長給予的建議和啟示，才讓我想起和重視這樣一個話題，這就是重視高血壓患者的低血壓問題。

感謝許俊堂教授授權本網發布此文！