《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）的製定更好地為基層高血壓管理服務。對基層而言，應根據危險分層，決定起始藥物治療。

　　在國家衛生和計劃生育委員會疾病預防控製局與基層衛生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯盟組織專家和基層醫師代表對2009年基層版《中國高血壓指南》進行為期1年的修訂，更名為《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）（以下簡稱“新指南”）。新指南成為中國特色的適用於基層高血壓管理的指導性文件。本文僅就其中部分內容進行討論複習。

　　高血壓藥物治療要考慮中國國情和特點。我國是發展中國家、經濟發展不平衡、醫療資源不均衡；我國每年新增高血壓患者1000萬，現高血壓患者2.66億；同時，我國高血壓患者腦卒中高發，卒中／心梗發病比例為5∶1，治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。我國人群為高鹽飲食人群（平均每人每天12 g鹽），高鈉低鉀是特點；同時，我國高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多。基於我國高血壓患者自身的特點，在治療時並不能照搬歐洲或美國指南，應根據本國國情，執行中國高血壓指南。

　　一、我國高血壓臨床研究的證據

　　進行高血壓治療時，應考慮循證醫學證據，選用合適患者的藥物，優先選用高血壓研究證實安全有效且價格合理的藥物。目前，我國已擁有眾多來自中國自己的循證醫學證據，這些臨床試驗為我國高血壓以及相關疾病的治療提供了良好的證據，也為國內外高血壓指南的修訂提供參考。我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型試驗證據分別用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治療高血壓患者，可降低腦卒中風險；PATS用吲達帕胺治腦血管病患者，可降低卒中再發危險。

　　CHIEF研究提示，初始小劑量氨氯地平＋替米沙坦或＋複方阿米洛利聯合治療高血壓，可明顯提高血壓控製率。CHINOM為正常高值血壓的幹預，SHOT為卒中後血壓目標水平與事件關係的研究。

　　二、初診高血壓的評估幹預流程

　　對於初診高血壓，應評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患，將患者分為低危、中危以及高危。對於低危患者應隨訪監測血壓及其他危險因素3個月，如診室（或家庭）多次測血壓≥140 mm Hg，則考慮藥物治療。中危患者應隨訪監測血壓及其他危險因素1個月，如診室（或家庭）多次測血壓≥140 mm Hg，則開始藥物治療。確診高危患者應立即開始藥物治療。

　　初診高血壓患者的治療原則：

　　1. 長期堅持健康的生活方式；

　　2. 堅持合理使用降壓藥物治療，二者須相輔相成，缺一不可。

　　三、我國常用的降壓藥物

　　我國最常用的降壓藥物仍然是五大類：鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。此外，目前也有由這些藥物合理組成的低劑量複方製劑。無論是單藥還是複方製劑均可作為高血壓初始以及維持治療的選擇。

　　四、高血壓治療目標

　　高血壓治療主要目標是血壓達標，以最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率。目標血壓：一般高血壓患者血壓應降至140／90 mm Hg以下；老年高血壓患者的血壓降至150／90 mm Hg以下，如能耐受，可降至140／90 mm Hg以下；對於一般糖尿病、慢性腎髒病等高危患者，新指南並沒有製定明確目標值，指出血壓可以比140／90 mm Hg稍低；冠心病患者DBP低於60 mm Hg時應謹慎降壓。高血壓是一種心血管綜合征，在治療高血壓的同時，幹預患者檢查出來的危險因素，並處理存在的各種臨床情況。

　　五、高血壓治療的理念

　　新指南仍然反複強調高血壓治療的理念：

　　1. “降壓是硬道理”：早降壓早獲益、長期降壓長期獲益、降壓達標將高血壓患者的危險程度降到最低使獲益最大。

　　2. 降壓藥的用藥原則：從小劑量開始、優先應用長效製劑、聯合用藥以及個體化。

　　3. 降壓治療要達標，血壓控製的目標：一般高血壓＜140／90 mm Hg；老年人高血壓＜150／90 mm Hg，如耐受＜140／90 mm Hg。

　　4. 常用降壓藥有鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及固定複方製劑，均可用於高血壓初始和維持治療，但各有其特點和適應證。5. 高血壓患者應長期治療和定期隨訪。

　　六、藥物選擇

　　新指南建議使用單藥治療以及聯合治療方案：對於血壓低於160/100 mm Hg或低危患者，推薦使用單藥進行初始治療；對於血壓高於160/100 mm Hg或是高危患者，推薦兩種藥物聯合或使用固定複方製劑進行初始治療。

　　新指南推薦掌握降壓藥使用的絕對禁忌證和強適應證。例如，對於ACEI和ARB的絕對禁忌證是腎動脈狹窄、高鉀以及妊娠，但也有其各自的適應證：ACEI的適應證為心腎；ARB的適應證為糖尿病。CCB無絕對禁忌證，較強的適應證是老年高血壓。利尿劑的禁忌證是痛風，是聯合治療或複方製劑的基本藥物。β受體阻滯劑的禁忌證是2～3度房室傳導阻滯以及哮喘，但對於心梗後、心絞痛或心率較快的患者，仍然應首選β受體阻滯劑。

　　新指南推薦了降壓聯合治療方案（表）。在優先推薦的聯合治療方案中，相當一部分方案的循證證據來自中國自己開展或由中國高血壓患者參與的臨床研究，這些研究已證實方案的安全性及有效性。其中，CCB＋噻嗪類利尿劑由中國的FEVER研究所證實；CCB+ARB是由中國的CHIEF研究所證實。

　　考慮到我國各地區的經濟承受能力不同，新指南在藥物治療方麵推薦了價格低廉的藥物組合方案以及價格中等的藥物組合方案以供不同經濟承受能力的患者選擇。在西部農村地區可選擇使用安全、有效、價格低廉的降壓藥；而在中東部條件較發達地區，可盡量選擇證據較多、長效的聯合治療方案。同時，新指南根據藥物的價格，對一級高血壓的治療也推薦了兩套不同的方案。

　　七、總 結　

　　《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）的製定更好地為基層高血壓管理服務。對基層而言，應根據危險分層，決定起始藥物治療；一般血壓患者的血壓目標值為＜140／90 mm Hg；根據血壓達標與否，決定隨訪頻率；簡化管理流程，優化聯合治療方案，優先采納指南中六個優先推薦方案。重視農村高血壓防治管理、隨訪管理，真正實現高血壓的全麵管理。