六、心房顫動和心房撲動

（一）心房顫動的分類及心室率

　　1、心房顫動有幾種類型？

　　按心房顫動發作特點和對治療的反應，可將心房顫動分為4類：（1）在7d內能夠自行終止的複發性心房顫動（≥2次），以及持續時間≤48h，經藥物或電複律轉為竇性心律者為陣發性心房顫動；（2）持續時間超過7d，以及持續時間≥48h但尚不足7d，經藥物或電複律轉複者為持續性心房顫動；（3）持續時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長程持續性心房顫動；（4）不適合或不願意接受包括導管、外科消融在內的任何轉律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動。首次發作者稱為初發心房顫動，可為前麵4種類型之一。上述任何一種出現症狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。

　　2、急性心房顫動應與哪些心律失常鑒別？

　　心房顫動伴快速心室率時（超過150次/min），聽診或心電圖表現節律偏整齊，易被誤為室上性心動過速。較長時間心電監測可發現明顯心律不齊，有助診斷。心房顫動伴有差異性傳導時，應與室性心動過速鑒別。若寬QRS波形態一致，符合室性心動過速的特點。若QRS波寬窄形態不一，其前有相對較長的RR間期，有利於差異性傳導的診斷。

　　3、心房顫動可以伴有房室傳導阻滯嗎？

　　心房顫動時，心房頻率極快，超過350次/min，不可能按照1：1房室比例下傳，不等比例的房室傳導，不可稱為房室傳導阻滯。隻有在出現連續緩慢而整齊的逸搏或逸搏心律時，才可診斷心房顫動伴高度或完全性房室傳導阻滯。

　　4、心房顫動患者夜間心率慢、日間心率快，是否可用控製心室率的藥物？

　　持續或永久性心房顫動患者的心率受自主神經的影響很大，其變化幅度常超過竇性心律。未行藥物治療時，動態心電圖的夜間最慢心率＜50次/min，而日間最快心率達150次/min以上很常見。此時24h的平均心率能反映整體心率的情況。如果日間心率很快，產生症狀，即使夜間有一定程度的心動過緩，也需使用藥物控製心室率。用藥後的目標心率因人而異，血液動力學穩定，症狀緩解，即可認為控製滿意。

　　5、心房顫動患者夜間出現較長的RR間歇，是否需安裝起搏器？

　　心房顫動患者常因房室交界區的隱匿性傳導而出現較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見於藥物作用。若不伴血液動力學障礙及相應症狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應變化，無連續出現的長RR間期，不應診斷心房顫動伴房室傳導阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應停止患者當前使用的藥物。但如總體心率緩慢，或出現連續而規整的長RR間期，或出現長達6s以上停搏，或伴有頭暈、黑矇或暈厥等症狀，在除外藥物及其他因素影響後應考慮起搏治療。

　　6.如何評價心房顫動患者自測的脈搏頻率？

　　心房顫動時，由於存在脈短絀（即脈率與心率不一致），脈率慢於心率。患者自測的脈率（自己觸摸脈搏，或來自電子血壓計），均可因脈短絀而使“心率”低報。這種低報在心率快時尤其明顯。需向患者解釋這一現象，打消其由此產生的顧慮。同時需采用其他方法，如聽診或心電圖，了解患者的真實心率。

（二）心房顫動急性發作期的治療目的

　　1、心房顫動急性發作的處理原則是什麼？目的是什麼？

　　心房顫動急性發作處理的總體原則：（1）評價血栓栓塞的風險，確定是否抗凝治療；（2）維持血液動力學穩定；（3）減輕心房顫動所致症狀。

　　首先確定抗凝治療策略；進而確定采取室率控製還是節律控製。從血液動力學的角度出發，凡是不穩定的陣發性或持續性心房顫動，不存在轉律禁忌證者都應複律並維持竇性心律。對大多數其他患者，室率控製可為首選措施。

（三）急性心房顫動的抗凝治療

　　1、哪些急性心房顫動的患者需抗凝治療？

　　預防血栓栓塞是心房顫動急性發作期治療的首要措施。心房顫動急性發作期患者抗凝指征：（1）無論有否栓塞危險因素，隻要轉律，均應抗凝治療。包括準備行藥物或電複律（或使用有轉律功能的抗心律失常藥控製心室率）；可能自行轉律（如新發心房顫動或陣發心房顫動）的患者。（2）無論采用心室率控製或節律控製，具備栓塞風險的心房顫動患者均應抗凝治療，包括瓣膜病伴心房顫動；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征，如合並體循環栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術後等。對非瓣膜病心房顫動患者，應根據血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）進行抗凝治療。評分≥2分者均應抗凝治療。

　　2、如何評價非瓣膜病心房顫動患者的卒中風險？

　　可根據CHADS2評分來進行評價，也可根據CHA2DS2-VASc評分進行評價（表1）。

　　根據我國《心房顫動抗凝治療專家共識》，CHADS2評分為0分者一般不需抗凝治療，1分者可以抗凝治療，也可使用阿司匹林，≥2分者均應接受抗凝治療。

　　CHA2DS2-VASc評分為0分者不需抗凝治療，1分者可以根據情況確定使用抗凝治療或使用阿司匹林或不抗凝，≥2分者均應接受抗凝治療。

　　3、急性心房顫動患的抗治療如何？

　　若患者已口服華法林，且國際標準化比值（INR）達到2～3，可繼續華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。

　　普通肝素應用方法：70U/kg靜脈注射，之後以15U/kg h開始輸注，以後根據活化部分凝血活酶時間（APTT）調整肝素用量，APTT延長至用藥前的1.5～2.0倍或應用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜脈注射，繼之1000U/h靜脈點滴。低分子肝素應用方法及劑量可根據不同製劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療方法。

　　4、心房顫動複律後，抗凝治療多長時間？

　　心房顫動發作持續時間＜48h，若有急性複律指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，可立即電複律或抗心律失常藥物複律。複律後，有血栓栓塞危險因素者，需長期使用華法林。無危險因素者，複律後不需抗凝治療。

　　心房顫動持續時間＞48h或持續時間不明的患者，若有急性複律指征，應用肝素或低分子肝素前提下複律，繼之華法林（INR 2～3）或新型口服抗凝藥至少4周，以後根據CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。

　　心房顫動發作時間＞48h或持續時間不明的患者，若無急性複律指征，應在抗凝治療3周後考慮擇期複律；也可行食管超聲檢查，明確無左心房血栓後在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前複律。轉複竇性心律後，繼續4周抗凝治療，以後根據危險分層確定是否長期抗凝。

　　不擬轉複的具有栓塞危險因素的心房顫動患者，可根據病情用肝素或低分子肝素抗凝，繼之口服抗凝藥，也可直接用抗藥。

　　5、血液動力學不穩定心房顫動需要緊急電複律，一定要先用抗凝藥嗎？

　　血液動力學不穩定的心房顫動若需緊急複律，可在轉複前應用抗凝治療，但若情況十分危急，也可先複律，其後盡早啟動抗凝治療。血栓栓塞形成並非僅限於轉複當時，轉複後數日內均有可能。

　　6、可否使用磺達肝癸鈉抗凝？

　　磺達肝癸鈉是一種間接因子Xa抑製劑，我國批準的適應證是預防深靜脈血栓和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的治療。目前無心房顫動抗凝起始治療或橋接治療的推薦。

　　7、口服華法林INR達到2～3時，可以立即停用肝素或低分子肝素嗎？

　　當INR達到目標範圍（2～3）並持續2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。

　　8、急性心房顫動轉複可否使用新型口服抗凝藥？

　　根據臨床試驗的事後分析，達比加群酯、利伐沙班和阿派沙班都可在心房顫動轉複時用於血栓栓塞預防。可以代替華法林用於擇期複律前抗凝。利伐沙班的前瞻性研究中也證實該藥與華法林療效相似。持續時間小於48h的患者也可以使用新型口服抗凝藥後立即複律，但這一做法目前還缺乏更多的臨床證據。目前主要推薦的還是肝素或低分子肝素行複律前的短期抗凝治療。

　　9、轉複前服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，是否可以不用其他抗凝藥？

　　不建議這樣做。如需要緊急複律，仍建議用肝素或低分子肝素。擇期複律，需要加用口服抗凝藥。是否聯用抗血小板藥，需要根據患者病情確定。但聯合應用出血發生率增加，需權衡利弊。

　　10、電複律和藥物複律抗凝治療有區別嗎？

　　從抗凝的需求上沒有區別。無論電複律還是藥物複律，都存在發生血栓栓塞的風險，都需抗凝治療。從抗凝藥物種，緊急複律時使用肝素或低分子肝素。擇期複律，可用口服抗凝藥。

（四）心房顫動心室率控製

　　1、急性心房顫動心室率控製的目標是什麼？

　　心房顫動急性發作期心室率的控製目標為80～100次/min。采用這一目標是綜合考慮急性發作的特點，一般症狀明顯，可能合並其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。較慢的心率對緩解症狀有好處。但也不可機械追求這一目標。應根據具體情況而定。注意糾正導致室率加快的原因。

　　2、不同情況下如何選擇控製心室率的藥物？

　　要根據患者的血壓、心功能狀態、是否合並預激等情況選擇藥物。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）控製心室率。對於合並心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合並急性冠狀動脈綜合征患者，控製心室率首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭者也可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，伴心力衰竭者也可用洋地黃類藥物。

　　3、可否所有心房顫動者均使用胺碘酮控製心室率？

　　在不伴低血壓、心力衰竭和預激綜合征的患者中β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效好，起效快，副作用小，可迅速達到控製心室率的作用，應首選。在上述藥物無效或不能使用時，胺碘酮可以作為替代藥物使用。胺碘酮用藥較為複雜，有靜脈炎、低血壓、肝功能損害等副作用，對輕症患者不宜首選。

　　4、可口含藥物控製心室率嗎？

　　沒有證據說明口含藥物可控製心室率。並非所有藥物經口含都可快速吸收並起效。事實上隻有很少的藥物（如硝酸甘油）有這種特性。不推薦這種方法。

（五）心房顫動的複律治療

　　1、急性心房顫動複律的適應證有哪些？

　　急性複律的指征包括：伴有血液動力學障礙、血液動力學穩定但症狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間＜48h）；經心室率控製症狀仍不能緩解者，無轉複禁忌證者。

　　2、對急性心房顫動，根據什麼原則選擇複律方法？

　　複律方法有電複律和藥物複律。有血液動力學障礙者應電複律。血液動力學穩定者可選電複律，也可選用藥物複律（圖1）。無論使用哪種方法，複律前都應根據前述原則給予抗凝。

　　3、如何給急性心房顫動的患者電複律？

　　（1）複律前應檢測電解質，但緊急複律不需等待結果。

　　（2）神誌清醒者應靜脈注射鎮靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態後電複律。

　　（3）電複律應采用同步方式。起始電量100 200 J（雙相波），200 J（單相波）。一次複律無效，應緊接再次複律（最多3次）。再次複律應增加電量，最大可用到雙相波200 J，單相波300 J。

　　（4）複律後應根據病情決定是否應用抗心律失常藥物預防複發。

　　4、藥物複律時，如何選擇藥物？

　　對於血液動力學穩定但症狀明顯的患者可藥物複律。

　　（1）藥物複律前須評價患者有無器質性心髒病，據此確定複律的藥物選擇，選擇時將用藥安全性置於首位。

　　（2）對於無器質性心髒病的新近發作心房顫動患者，推薦靜脈普羅帕酮，2mg/kg稀釋後靜脈推注＞10min，無效可15min後重複，最大量280mg。

　　（3）新近發作心房顫動無明顯器質性心髒病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度＞1.4cm），血電解質和QTc間期正常，可使用伊布利特。成人體重≥60kg者，1mg稀釋後靜脈推注＞10min，無效10min後重複同樣劑量，最大累積劑量2mg，成人體重＜60kg者，0.01mg/kg，按上法應用。心房顫動終止則立即停用。開始給藥至給藥後4h需持續監護心電圖，防止發生藥物促心律失常作用（如尖端扭轉性室性心動過速）。

　　（4）有器質性心髒病的新發心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。可按照如下用法：負荷量5mg/kg，0.5 1.0h靜脈輸注，繼之50mg/h靜脈輸注。靜脈輸注的維持劑量根據心律失常情況酌情調整，24h最大用量不超過2.2g。也可負荷量150mg，稀釋後10 min靜脈輸注，繼之以1 mg/min靜脈輸注，若需要，間隔10 15min可重複負荷量150mg，稀釋後緩慢靜脈輸注。若短時間內未能轉複，考慮擇期轉複時，可加用口服胺碘酮（200mg，tid），直至累積劑量已達10g。

　　（5）沒有明顯質性心髒病的新發心房顫動者，可考慮單次口服普羅帕酮450 600mg。應在嚴密監護下應用。

　　（6）不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用於心房顫動的轉複。

　　5、洋地黃類藥物有轉複心房顫動作用嗎？

　　洋地黃類藥物本身沒有轉複心房顫動的作用，其縮短心房肌不應期的作用甚至利於心房顫動持續。洋地黃類藥物有控製心室率、增加心肌收縮力作用，用藥後患者症狀可緩解。陣發心房顫動在此期間可自行轉複。洋地黃類藥物可用於有適應證的患者控製心室率，但其轉複療效不確定。若有轉複指征應使用療效更明確的複律藥物。

　　6、普羅帕酮頓服轉複心房顫動應注意什麼？

　　口服大劑量普羅帕酮可轉複心房顫動，但也可因大劑量使用而出現負性變力作用和負性傳導作用，造成嚴重心動過緩或低血壓。應用前，首先要明確患者沒有器質性心髒病。其次無房室傳導阻滯或新出現的室內傳導阻滯（包括新出現的束支阻滯），也不應用於有嚴重阻塞性肺疾病的患者。用藥後可能要數小時才能轉複。首次應用應在醫院內嚴密監測下進行，證實安全有效，才可自行在家使用。

（六）心房撲動

　　1、急性心房撲動應與何種心律失常鑒別？

　　心房撲動伴2：1房室傳導，心室率一般在150次/min左右，心電圖的撲動波（F波）有時難以辨認，易誤診為室上性心動過速。此時應注意在心電圖II、V1導聯尋找房撲波的痕跡。食管心電圖有助於呈現F波，對診斷有較大幫助。心房撲動在4：1房室傳導時，心室率一般在70 80次/min，且律齊，單純聽診易誤診為竇性心律。若為房室不等比例傳導，聽診可絕對不齊，需心電圖檢查與心房顫動相鑒別。

　　2.急性心房撲動的治療原則

　　心房撲動的總體治療原則和措施，包括抗凝治療，與心房顫動相同。但心房撲動的心室率較難控製，所需藥物劑量較大。心房撲動電複律所需能量可小於心房顫動，可從雙相波50J開始。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉複心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導比例突然增加使心室率加快，如導致症狀加重，應立即電複律。

　　3.食管調搏可終止心房撲動嗎？

　　部分心房撲動的患者可使用食管心房調搏終止。如果為I型心房撲動，撲動波（F波）的頻率在250～350次/min，患者因快速心室率而出現症狀，其他方法無效或不能使用，可試用食管調搏。調搏前通過電極位置調整和食管心電圖上F波的形態確保電極位於心房後部，不可過深，否則有起搏心室的可能。在嚴密的心電圖監測下，以快於F波20～30次/min左右的頻率起搏心房10～20次，無效可延長起搏時間或增加起搏頻率。起搏中觀察心室率的變化，防止過快心室率。停止起搏後，如果F波無變化，說明未起效。如果變為心房顫動，可觀察一段時間，部分患者的心房顫動可終止，轉為竇性心律（這是本法終止的主要方式）。極少有患者可以經快速刺激後直接終止心房撲動而轉複的。

（七）預激綜合征合並心房顫動與心房撲動

　　1、預激綜合征伴心房顫動的鑒別診斷？

　　預激綜合征合並心房顫動心電圖需與多形性室性心動過速鑒別。相對長程的心電圖監測可發現少數經房室結下傳的窄QRS波，並顯露心房顫動的f波。在寬QRS波中尋找δ波，有助明確診斷。此點有時較困難，因多形性室性心動過速的起始部位有時也有類似的QRS形態，需仔細審視。若患者在竇性心律時有顯性預激的心電圖表現，可明確診為預激綜合征伴心房顫動。

　　2、預激綜合征合並心房顫動如何處理？

　　預激綜合征合並心房顫動時可導致極快心室率，出現嚴重症狀，少數患者還可誘發嚴重室性心律失常。心電圖可見經旁路下傳的快速寬QRS波。（1）由於預激綜合征合並心房顫動或心房撲動血液動力學常不穩定，若短時間內不能自行終止，應首選同步電複律。與藥物複律相比，起效快，療效確切，且更安全。（2）藥物治療效果一般不理想。可使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特（方法同心房顫動）。藥物效果不好時，應盡早電複律。注意胺碘酮可使少數患者經旁路傳導加快，用藥中需要注意觀察。（3）禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑。這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快。

　　3、預激綜合征合並心房顫動轉律後，需使用抗心律失常藥物預防發作嗎？

　　有快速心房顫動發作史的預激綜合征患者屬高危患者，強烈建議射頻消融治療。無法接受射頻治療的患者，若心房顫動發作頻繁，應使用抗心律失常藥物預防發作。可按常規劑量口服普羅帕酮或胺碘酮。

　　來源：中華內科雜誌2015年4月第54卷第4期，P344-355