中國醫學科學院阜外醫院 張宇清

2015年美國高血壓學會科學年會（ASH2015）於5月14~19日在紐約召開。本次會議的主題是“聚焦臨床研究與臨床實踐”，會議內容的設計也緊密圍繞高血壓專科領域臨床實踐中的重要問題展開。會議報告絕大多數是臨床問題的研討、少量年輕學者的口頭交流及壁報交流，因此從會議特色看，ASH2015以繼續教育為主，這與歐洲高血壓學會以學術交流為主的會議特色有很大區別。

　　在ASH 2015多個分會的專家報告中都不約而同涉及到了降壓達標與藥物選擇的話題。

　　在血壓目標問題上，ASH創建者之一韋伯（Weber）教授強調過去的高血壓係列臨床試驗都已充分顯示降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，降壓達標（降至指南推薦的目標水平以下）至為關鍵，尤其是卒中事件通過降壓治療獲益最大，不能忽視僅僅是2~5 mmHg的血壓差異所能帶來的益處。

　　庫什曼（Cushman）教授在報告中特別強調了初始聯合治療的重要性。在藥物選擇方麵，雖然過去ASH推薦4種藥物的優化聯合方案，但從ACCOMPLISH研究看，貝那普利＋氨氯地平組較貝那普利＋雙氫克尿噻更為明顯改善預後終點。雖然解釋很多，但他認為，氨氯地平的長效性明顯優於雙氫克尿噻，這應是兩組間產生重要差別的主要原因，因為與利尿劑中更為長效的氯噻酮比較，雙氫克尿噻半衰期更短，不能有效控製24小時血壓。

　　巴齊爾（Basile）教授同時指出，在難治性高血壓研究中，將既往應用的雙氫克尿噻換成同等劑量氯噻酮後，收縮壓從152 mmHg降至144 mmHg，顯示出後者的強效性。

　　從上述及其他幾個血壓目標與藥物選擇的報告中可以看出，雖然目前對2014年美國成人高血壓治療指南（JNC8）的推薦也存在爭議，但其通過證據回顧所得出的血壓目標較過去回調的結論也基本被美國學術界所接受。正如梅瑟利（Messerli）教授所講，不但降壓治療存在J型曲線，從JNC係列指南對於血壓目標的推薦來看，也呈“J型曲線”（在JNC8之前發布的JNC7推薦的血壓目標值過低）。另外雖然多位學者也認為，綜合過去的臨床試驗證據，β受體阻滯劑治療無合並症高血壓患者的地位下降，但這並不影響該類藥物在有合並症患者中的應用地位。

　　在筆者看來，從時空背景方麵來看，討論這些話題完全是基於美國人群的疾病譜及膳食特點，完全應用於我國的臨床實踐並非妥當。本次會議中的另一重要焦點是鹽與高血壓，在幾位學者的報告中都反映出美國人群膳食中鉀的攝入量遠高於亞洲的中國和日本，而這直接影響到我們對利尿劑的選擇，因為噻嗪類利尿劑降低血鉀呈明顯量效關係，因此在我國的高血壓人群中使用長效和較大劑量的噻嗪類利尿劑所可能導致的低鉀風險更高，因此在選取噻嗪類利尿劑時需特別注意潛在不良反應的差異。而在血壓目標的問題上，應注意我國卒中仍較冠心病更為高發、沒有根本性改變的基本現實，在可耐受的患者中采取更為積極的降壓治療策略是合理的。

ASH發展曆史
ASH創建者之一韋伯（Weber）教授在全體大會中介紹了ASH過去30年的發展曆程。在1985年學會成立之時主要麵臨的挑戰是當時美國高血壓患病人數居高不下，且處於持續增長階段。當時美國心髒學會（AHA）雖然有高血壓研究理事會，但該機構更關注基礎研究，而美國心髒病學會（ACC）年會中涉及高血壓的內容比例極小，與當時的需求遠遠脫節。基於這樣的背景，ASH應運而生。
Weber教授說，ASH年會參加人數起初維持在1500人左右，近年來維持在1000人左右。雖然30年來曆經坎坷，但ASH專注於高血壓專科醫師培養和學科建設工作的努力卓有成效，目前美國經ASH認證的高血壓專科醫師約1600名。但從疾病負擔來看，高血壓專科醫師的需求至少應是現有人數的5~10倍。ASH也有高血壓中心的認證標準，全美現有17個綜合性高血壓中心和11個高血壓診治中心。目前ASH也在參與美國國家高血壓指南的製訂。
在筆者看來，我國目前高血壓中心的建設遠落後於時代發展的需要，全國綜合性高血壓中心寥寥無幾，有限的一些高血壓診治中心所能夠發揮的作用也非常有限，這使得我國在高血壓的科學研究和人群防治方麵短板凸顯，而這種困難局麵亟待通過政府管理部門和學術團體的共同推動，加緊改進。