心律失常緊急處理專家寫作組

心律失常緊急處理相關問答（一）

心律失常緊急處理相關問答（二）

心律失常緊急處理相關問答（三）

心律失常緊急處理相關問答（四）

　　心律失常緊急處理相關問答（五）

十一、心室顫動/無脈性室性心動過速

1、何為心髒驟停和可除顫的心髒驟停？

　　心髒驟停指由於嚴重的心律失常使心室停止射血，造成患者出現嚴重心源性腦缺血症狀。心髒驟停包括心室顫動、無脈搏室性心動過速、電機械分離和心室停搏。前兩種稱為可除顫的心髒驟停。

2、心髒驟停後應如何搶救？

　　如果在院外發現非目擊的心髒驟停，應按照心肺複蘇方法，確定患者意識狀態，撥打急救電話，進行初級心肺複蘇。待取得除顫器後對可除顫的心髒驟停進行電除顫。以後進入高級心肺複蘇。發生在院內目擊的心髒驟停，若為可除顫節律，可直接除顫。立即予以最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電複律。電複律後立即重新恢複心肺複蘇剛。

3、心室顫動或無脈搏性室性心動過速時如何使用藥物？

　　心髒驟停治療中，心肺複蘇和電複律是首要任務，第二位才是用藥。在心肺複蘇和電複律後，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。對心肺複蘇、電複律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮。胺碘酮可給300mg或5mg/kg，稀釋後快速靜注。靜注胺碘酮後應再次以最大電量除顫。如循環未恢複，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg稀釋後速靜。如果循環未恢複，不需靜脈注射胺碘酮。如果循環恢複，為預防心律失常複發，可按照治療室性心律失常的方法給予維持量。在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。心髒驟停為尖端扭轉型室性心動過速所致時，可靜注硫酸鎂，硫酸鎂不適用於其他心律失常。

4、心室顫動或無脈搏性室性心動過速時是否可以使用心前區錘擊？

　　曾有報道，心前區錘擊對終止某些室性心動過速有效，但因無法做到同步，也可能誘發心室顫動，當今指南不推薦對無心電圖監測的患者實行心前區錘擊。

5、是否使用大劑量腎上腺素？

　　20世紀曾有在心肺複蘇時使用大劑量腎上腺素的報道，動物試驗也顯示可增加心肺複蘇時主動脈內壓。但以後的觀察並未見大劑量腎上腺素提高生存率，而且有研究顯示腎上腺素可損害組織水平的灌注。目前指南隻推薦腎上腺素每次1mg，必要時重複。

6、心肺複蘇時可否使用胺碘酮或利多卡因靜脈滴注？

　　若自主循環沒有恢複，在心肺複蘇的情況下，外周血管的血流十分低下。靜脈滴注任何藥物都不可能在短時間內到達靶器官，達到作用濃度。此時胺碘酮或利多卡因隻可快速靜注，必要時在完成注射後用20ml葡萄糖或鹽水快速注射，將藥物“頂”入中心循環，發揮作用。如自主循環恢複，可靜脈藥物。

十二、室性心動過速/心室顫動風暴（室性心律失常電風暴）

1、什麼是室性心律失常電風暴？

　　室性心律失常電風暴是指24h內自發的室性心動過速/室顫≥3次，並需緊急治療的臨床症候。

2、如何處理室性心律失常電風暴？

　　（1）糾正誘因，加強病因治療。

　　（2）室性心動過速風暴發作時若血液動力學不穩定，盡快電複律。

　　（3）抗心律失常藥物首選胺碘酮。快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發作。但需注意胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需數小時甚至數天。

　　（4）抗心律失常藥基礎上聯合使用β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。

　　（5）胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。

　　（6）抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控製後，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。

　　（7）對持續性單形性室性心動過速，頻率<180次/min且血液動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，發作時通過心室快速刺激終止室性心動過速。

　　（8）應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。

　　（9）若患者已安裝ICD，應調整ICD的參數，以便更好識別和終止心律失常發作。必要時評價射頻消融的可能性。

3、反複電複律是否會造成心肌損傷？

　　電複律可能會對心肌有一定的損傷，但不應過分顧慮。以往認為電複律對心肌有損傷，主要來自複律後監測肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶增高。目前有了更敏感的肌鈣蛋白檢測後，發現複律後肌鈣蛋白增高並不常見。推CK-MB增高並非來自心肌，可能是骨骼肌的改變所致。近年來的指南不再推薦初始低能量電複律，無效加量的方法，而是主張一次大能量，甚至是最高能量，以確保成功。

4、快速起搏終止室性心動過速應注意什麼？

　　快速心室起搏對終止某些持續性心動過速可能有效。需注意以下問題：首先，室性心動過速應該是血液動力學可耐受者；其次，必須是持續性單形性室性心動過速，多形性室性心動過速不要試用；第三，室性心動過速頻率一般不超過180次/min。實施前須備好除顫器，以防誘發更嚴重的惡性心律失常。快速刺激的頻率應該超過室性心動過速的頻率，但不宜超過200次/min。每陣刺激8～10次，不宜過長。當試用數次或刺激頻率已經達到200次/min仍無效，應放棄該方法。如由於刺激誘發嚴重心律失常，立即電律。

十三、緩慢性心律失常

1、緩慢性心律失常的常見類型有哪些？

　　緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無症狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛、心力衰竭加重、暈厥前兆或暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩（如III度房室阻滯）可繼發QT間期延長而發生尖端扭轉性室性心動過速，產生心源性腦缺血症狀。

2、心動過緩的常見原因有哪些？

　　心動過緩常見原因為：原發傳導係統的異常、器質性心髒病、其他係統疾病、藥物因素。（1）原發傳導異常是指竇房結、房室結等傳導係統自身異常，無其他原因。（2）器質性心髒病：各種心髒病理論上都有導致緩慢性心律失常的可能，在急性情況下，常見於肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、心髒壓塞等。（3）其他係統疾病：可見於低血容量、低氧、張力性氣胸、酸中毒、體溫過低和高鉀血症等。（4）藥物因素：洋地黃中毒、抗心律失常藥，也要注意其他具有負性頻率的藥物，如利血平（降壓0號的組分）等。

3、無症狀的心動過緩要處理嗎？

　　輕度的心動過緩（如心率50～60次/min）若無症狀，或僅有輕微症狀可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反可能起不利作用。注意消除心動過緩的原因，防止進一步加重。較明顯的心動過緩（如心率<50次/min）不伴有明顯症狀，是否要采取措施提高心率，要根據患者的具體情況確定，不可絕對化。要評估心動過緩是否存在風險。需避免無明確理由高心高心。

4、如何處理有症狀的心動過緩？

　　如果確係心動過緩引起症狀，可使用藥物。阿托品可用於竇性心動過緩、竇性停搏或II度I型房室傳導阻滯，不宜用於II度II型房室傳導阻滯和III度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應用。多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用於阿托品無效或不適用的有症狀的心動過緩患者，也可用於起搏治療前的過渡。多巴胺可單獨使用，也可和腎上腺素合用。這些藥物副作用明顯，並可導致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產生新的快速心律失常，因此合並急性冠狀動脈綜合征時應慎用。對有明顯症狀的心動過緩，應盡早實行起搏治療，藥物治療僅為起搏前的過。

5、什麼是無灌注節律？可按心動過緩治療嗎？

　　無灌注節律是一種終末期心律，見於嚴重疾病的終末期。患者已發生嚴重呼吸循環衰竭，心電圖表現為QRS的寬大畸形的心室電活動或電機械分離，脈搏及心音消失。此情況不屬心動過緩，按上述方法治療無效。

6、伴有心動過速的竇性心動過緩如何處理？

　　這是急性心律失常診治中經常遇到的一個問題，如慢快綜合征。患者的心動過速往往是心房顫動、心房撲動、少有室上性心動過速，心動過緩可竇性心動過緩、竇性搏、轉複後長間歇等。在這對治療矛盾中，要把對患者影響較大的方麵作為處理的主要依據，並且采取的措施避免使另一方麵加重。首先確定患者的心動過速是否一定要緊急處理，與心動過緩比較哪個更危險。如快速心室率的心房顫動，是否可僅用心室率控製而不考慮轉複，或者可以使用鎮靜的方法；其次，患者的心動過速是否可以用非藥物方法治療，如食管調搏終止室上性心動過速、電複律，若是，這是首先推薦的方法；再次，如使用藥物，盡量考慮對心動過緩影響較小者，如普羅帕酮對竇房結的抑製很強，應該避免使用；第四，有無可采用的臨時起搏方法，如食管起搏（僅適用於竇房結功能障礙，不適於房室傳導阻滯）。當然，如確實需要，最可靠的方法是植入臨時起搏器後處理快速性心律失常。

7、如何確定患者需臨時起搏，還是可等待永久起搏器？

　　這主要指原發傳導係統病變或其他原因造成的不可逆緩慢性心律失常時。具備起搏器植入指征，如緩慢性心律失常導致嚴重血液動力學障礙，又不具備立即植入永久起搏器的條件，應先植入臨時起搏器，待條件具備時再行永久起搏器植入；如緩慢性心律失常不伴血液動力學障礙，且經短時觀察不會有進行性加重可能，可擇期直接性永久起搏器植入。

　　來源：中華內科雜誌2015年4月第54卷第4期，P344-355