心血管

顏紅兵:雙聯抗血小板治療時間到底延長還是縮短?

作者:中國醫學科學院阜外醫院 顏紅兵 來源:中國醫學論壇報 日期:2015-05-28
導讀

還有5項研究比較了12個月DAPT與16~30個月DAPT,2項研究顯示延長DAPT時間並不降低主要終點,反而有增加心肌梗死、卒中或全因死亡率或出血的趨勢。另2項研究顯示延長DAPT可以降低包括支架內血栓在內的主要終點,但是其中1項研究提示增加出血,而另1項研究顯示並不增加出血。

  爭鳴緣何而起?

  2015年歐洲血運重建大會(EuroPCR 2015)於5月19日在法國巴黎揭幕,開幕式後的重頭戲是75分鍾有關“日常實踐中的雙聯抗血小板治療(DAPT)”的辯論爭鳴。其背景是過去5年先後發表了12項有關DAPT時間的研究結果,包括PRODIGY研究、EXCELLENT研究、OPTIMIZE研究、RESET研究、ITALIC研究、DES-LATE研究、ZEST-LATE研究、REAL-LATE研究、ARCTIC-Interruption研究、DAPT研究、TL-PAS研究和Pegasus研究,以及2014年8月30日歐洲心髒病學會(ESC)與歐洲心胸外科學會(EACTS)在線發表的2014心肌血運重建治療指南。

 以4個病例為基礎的討論

  這次“日常實踐中的DAPT”爭鳴是以4個病例為基礎,分別假設了4種臨床情況下的雙聯抗血小板治療時間:①穩定的冠狀動脈疾病,冠脈介入治療效果良好;②非ST段抬高型心肌梗死,置入多個藥物洗脫支架;③非ST段抬高型心肌梗死、高齡女性患者,低體重,腎功能受損;④急性冠脈綜合征合並心房顫動。

臨床研究證據回顧

  回顧過去發表的相關研究,有5項重要研究支持縮短DAPT時間。2項是6個月DAPT與24個月DAPT比較,2項是3個月與12個月比較,1項是6個月與12個月比較。結果顯示,3個月或6個月與12個月或24個月比較,主要終點事件沒有顯著性差異,而1項研究顯示24個月DAPT增加出血事件。研究還顯示,藥物洗脫支架(DES)的種類和是否合並糖尿病,可能與包括支架內血栓在內的主要終點事件增加有關。

  還有5項研究比較了12個月DAPT與16~30個月DAPT,2項研究顯示延長DAPT時間並不降低主要終點,反而有增加心肌梗死、卒中或全因死亡率或出血的趨勢。另2項研究顯示延長DAPT可以降低包括支架內血栓在內的主要終點,但是其中1項研究提示增加出血,而另1項研究顯示並不增加出血。

以患者為中心成為共識

  這次辯論爭鳴得到的基本共識是DAPT時間要以患者為中心。DAPT時間可以縮短為6個月的前提條件是:①應用新一代DES;②穩定性冠狀動脈疾病擇期PCI;③有發生出血的高風險。

  延長DAPT可以減少冠狀動脈血栓性事件的發生,但延長治療並沒有帶來死亡率的降低。其中可能的原因包括:①延長DAPT增加出血事件;②入選患者的風險程度不一致,急性冠脈綜合征(ACS)患者的血栓風險顯著高於穩定性冠心病患者,這兩類患者延長DAPT時間的獲益可能存在差異;③終止DAPT後3個月血栓性事件均有升高,提示冠狀動脈血栓性事件可能是動態的連續過程,現有臨床研究DAPT時間可能遠不能覆蓋疾病的整個病程。

  總之,臨床實踐中DAPT的最佳時間並不清楚,需要考慮冠狀動脈疾病的性質(穩定性冠心病還是ACS)、支架種類(老一代DES還是新一代DES)、PCI的複雜性(簡單手術還是複雜手術)和患者的具體風險(缺血與出血)來決策(即個體化治療)。

  更多閱讀:EuroPCR2015:很火的3項冠脈介入研究

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