今年美國心髒病學會（ACC）年會上發布的PROMISE研究中，功能性檢查組有22.5%采用負荷超聲，美國梅奧醫院每年負荷超聲例數達8000餘例。與之對照的是，我國臨床實踐中負荷超聲應用非常有限，多用於臨床研究。目前負荷超聲有什麼特點？又有哪些技術進展？

多種無創診斷技術各有所長

　　冠脈CT血管成像（CTA）直接從解剖學角度評估冠脈狹窄程度，負荷試驗則通過觀察負荷後心肌血流灌注、心電圖或左室室壁運動情況間接判斷。冠脈病變程度是心髒事件發生的重要基礎，斑塊穩定性則是更值得重視的危險因素。現有技術條件下，CTA及心髒負荷試驗隻是評估血流灌注狀況，無法評估“血管易損程度”。

　　多種無創診斷技術的診斷效能不分伯仲，如何選擇？一直以來，無創影像學檢查臨床試驗多以敏感性和特異性作為評價標準，今年美國心髒病學會（ACC）年會上發布的PROMISE研究首次應用心血管終點事件作為評價指標。有專家提問PROMISE研究者美國杜克大學道格拉斯（Douglas）教授今後臨床中遇到類似胸痛患者如何選擇評估策略，回答為選擇能指導預後且放射損傷小的檢查。

　　在目前的無創檢查中，CTA和負荷核素心肌灌注顯像具有放射損傷，且成本相對較高；負荷心電圖是最便宜便捷的評估手段，但敏感性、特異性較其他影像技術略低；超聲心動圖價格相對低廉，並能方便地在床旁適時開展，敏感性和特異性均超過80%。根據歐洲心髒病學會（ESC）2013年發布的穩定性冠心病（SCAD）指南，運動超聲負荷試驗是唯一敏感性和特異性均超過80%的項目（分別為80%～85%，80%～88%），且該統計是在未行超聲左室造影前的數據，如同時應用超聲左室造影，將使室壁運動分析更準確。

負荷超聲的特點及作用

　　負荷超聲心動圖對比觀察負荷狀態與靜息狀態所見，以了解心血管係統對負荷的反應狀況。該方法通常分為運動、起搏、藥物負荷，臨床應用較廣的是運動和藥物負荷，由於可很好地預測運動能力，運動超聲心動圖在很多情況下成為首選檢查方法。目前在美國梅奧醫院，運動負荷（平板運動）與藥物負荷（多巴酚丁胺）超聲應用比例約為1︰1；其中，約30%～40%患者因連續2個節段無法分析而進行聲學造影檢查。

　　超聲心動圖除可提供心髒整體功能及節段性室壁運動情況外，還可能提供胸痛鑒別診斷依據。例如，部分主動脈夾層的診斷，主動脈瓣或左室流出道梗阻所致心絞痛的發現，右心負荷增加、三尖瓣反流、肺動脈壓升高對肺栓塞診斷的提示等。該檢查預測價值已在糖尿病、女性、老年以及心肌梗死後或冠脈再灌注患者等多人群中證實。臨床研究還證實，常規左室聲學造影可明顯提高負荷超聲準確性。2013年ESC SCAD指南和2013年美國心髒病學會基金會（ACCF）等《穩定性缺血性心髒病診斷檢測和風險評估的多模式適用標準》，均肯定了負荷超聲心動圖作用。隨著左室聲學造影普及和心肌聲學造影進一步成熟，負荷超聲心動圖特別是與負荷心電圖聯用將在胸痛鑒別診斷中扮演重要角色。

　　負荷超聲心動圖同時具備超聲優點：設備易移動，無創傷；可評估瓣膜和心髒結構及血流動力學；可進行連續追蹤以判斷療效及預後，CTA或核素由於放射損傷無法做到這一點。聲學造影的應用還衍生出對比超聲的心肌灌注成像[尚未被美國食品與藥物管理局（FDA）批準]，可在出現局部室壁運動異常前通過使用聲學造影劑評估相應冠脈支配區域的灌注不足來識別心肌缺血，目前其效能及預後評估作用已被數項大規模臨床試驗證實。

負荷超聲技術改進，但我國應用仍有限

　　PROMISE研究中功能性檢查組僅22.5%患者選擇負荷超聲，這與一些大的心髒中心情況不太符合。據美國超聲心動圖學會前主席派利卡（Pellikka）教授介紹，梅奧醫院每年負荷超聲例數達8000餘例，早在多年前已超過核素心肌灌注顯像。而目前負荷超聲在我國應用非常有限，可能與以下原因有關。

　　1. “重有創，輕無創”。在許多醫院，介入技術已成為心內科醫生重要工作，甚至有些心內科病房僅收治需行介入手術者。這種趨勢將導致學科畸形發展。胡大一教授曾提到，非常希望下一代醫生改變“唯導管第一”的狀況。

　　2. 超聲心動圖與心血管科室“分家”直接導致其臨床應用受限。在今年我國一次會議上，有醫生報告一例“急性肺栓塞”鑒別診治過程，不僅沒能在第一時間應用超聲心動圖評估右心負荷，甚至在床旁主動脈內球囊反搏（IABP）前未能應用超聲評估主動脈瓣瓣膜情況！當問及原因時，答曰“超聲科夜間不能為心內科提供床旁檢查”。科室協作問題成為開展該檢查的一個障礙。

　　3. 負荷超聲心動圖檢查需心內科醫生、超聲技術員、護士各一名參與，須做好協調工作，這也限製了其在部分醫院開展。如不能理解其優勢，必然缺乏推動該檢查的積極性。

　　醫生對負荷超聲的了解也須更新，既往認為可能影響應用的一些問題目前已得到解決。圖像質量是負荷超聲檢查的關鍵，尤其是運動後患者呼吸急促，對圖像獲取存在很大影響。隨著新一代機器成像技術改進及聲學造影應用，許多既往不能分析的圖像均可得到很好的分析，有文章指出目前99%的情況下可對室璧運動進行分析。既往認為，負荷超聲心動圖對判讀者要求非常高，缺乏定量分析方法，這也是醫生更多選擇標準化核素心肌灌注顯像的原因。目前已有可定量分析心肌室璧運動速度和形變的成像方法，如組織多普勒成像（TDI） 派生的應變和應變率成像以及最近斑點追蹤超聲心動圖（STE）派生的應變率參數等。這些參數（單獨或聯合）已被廣泛用於檢測急性或慢性心肌缺血和預測局部心肌恢複或活性。量化指標是負荷超聲心動圖向標準化方向的邁進，有望促進其推廣。

　　此外，負荷超聲陽性結果是否是獨立預測因素、會否影響預後等亦存疑問。大量臨床試驗表明，負荷超聲陽性者心血管事件發生率較陰性者顯著增加，甚至是負荷超聲陽性但冠脈造影陰性被認為負荷超聲假陽性的患者，在長期隨訪過程中事件發生率明顯增高。作為一項無放射損傷並可能指導患者預後的技術，負荷超聲心動圖在我國並未得到推廣，希望這一情況有望改觀。

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