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老年瓣膜病治療時機與對策

作者：沐雨整理來源：醫學論壇網日期：2012-10-15

導讀

10月13日，在第23屆長城國際心髒病學會議的老年心腦血管疾病的綜合管理論壇上，解放軍總醫院老年心血管病研究所盧才義教授分析了老年瓣膜病的治療策略。

　　盧才義

　　老年心髒瓣膜病隨年齡增長發生率逐漸升高，主要表現為主動脈瓣狹窄和二尖瓣關閉不全。老年瓣膜病與心力衰竭、心律失常關係密切，藥物治療的療效較差。機械性處理包括經導管主動脈瓣置換（TVAR）和外科手術，隨著介入技術的發展，TVAR正成為主流治療策略。

　　老年瓣膜病的危險因素並無特殊，都為傳統危險因素，包括糖尿病、高脂血症、肥胖、家族史、主動脈瓣二葉畸形、老齡、男性、吸煙、高血壓等。

　　大多數老年瓣膜病患者可進行擇期手術，患者心功能受損，經藥物治療可以緩解，這類患者手術效果好。

　　對於心功能Ⅳ級，一般狀況差、消瘦、惡液質的患者，已到邊緣狀態，應術前住院進行係統治療，待症狀改善後，立即手術，否則會再度惡化，這種患者手術死亡率高。

　　瓣膜急性功能障礙嚴重威脅生命如冠心病、急性乳頭肌斷裂、人工機械瓣功能障礙患者，患者應進行急診手術，非急診手術不可挽救患者生命。

　　對患者的治療應考慮其臨床狀況、合並症、瓣膜鈣化程度、冠狀動脈病變程度及再血管化的可行性，有助於臨床決策。

　　老年瓣膜病的藥物治療包括三類：他汀類藥物、血管緊張素酶轉換酶抑製劑（ACEI）和改善心功能的治療。他汀類藥物療效不確定，尚需要更多證據支持，但一般應該選用；ACEI療效也不確定，目前還是進行推薦；主動脈瓣置換術前必須進行改善心功能治療。

　　外科主動脈瓣置換術為Ⅰ類適應證，適用患者為嚴重主動脈瓣狹窄並伴有相關症狀、嚴重主動脈瓣狹窄同事接受冠脈搭橋術或升主動脈或其他瓣膜外科手術治療、嚴重主動脈瓣狹窄無症狀患者其左室射血分數（LVEF）<50%。不過，對25個國家92家醫院的調查表明，有近1/3紐約心髒學會心功能Ⅲ/Ⅲ級的患者未接受有創治療，因而治療形勢仍很嚴峻。

　　經皮主動脈瓣置換術（TAVR）是近年發展的新型技術，其操作並不複雜，但費用昂貴，仍沒有在我國普及。

　　PARTNER研究比較了外科手術和TAVR的效果。患者基線資料相當，外科手術患者年齡更大，病變更重。結果表明，兩組全因死亡率、心血管死亡率均無顯著差異，全因死亡率或再住院率也相似。該研究提示，不適合進行外科AVR的患者接受TAVR較藥物治療能提高20%的生存率。主動脈瓣狹窄高危患者，如果能夠進行外科換瓣手術治療，與TAVR相比，兩者生存率基本相同。

　　因此，2012美國心血管造影和介入協會（SCAI）/美國胸外科醫師學會（STS）發布專家共識指出，對於外科手術高危（STS評分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作為外科手術之外的另一合理選擇。不過，盡管TAVR為不能進行外科治療的患者提供了有力的武器，但在我國尚未普及，很多患者仍寄希望於外科手術。