近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心髒病學學會、美國心髒病學院基金會和美國心髒協會對STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發表。同時，國內外又完成了多個相關隨機對照臨床試驗。為此，中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。

　　本指南對治療的推薦以國際通用方式表示：Ⅰ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作有益、有效，應該采用；Ⅱ類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，其中Ⅱa類推薦指有關證據和（或）觀點傾向於有效，應用該治療措施或操作是適當的，Ⅱb類推薦指有關證據和（或）觀點尚不能充分證明有效，需進一步研究；Ⅲ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作無用和（或）無效，並對某些病例可能有害，不推薦使用。證據水平A級指資料來源於多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B級指資料來源於單項隨機臨床試驗或多項大規模非隨機對照研究；C級指資料來源於專家共識和（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。

　　一、心肌梗死分型

　　我國推薦使用第三版"心肌梗死全球定義"，將心肌梗死分為5型。

　　1型：自發性心肌梗死

　　由於動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴重的冠狀動脈病變，少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。

　　2型：繼發於心肌氧供需失衡的心肌梗死

　　除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。

　　3型：心髒性猝死

　　心髒性死亡伴心肌缺血症狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標誌物檢測結果。

　　4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死

　　基線心髒肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI後cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術後cTn升高≥20%，然後穩定下降。同時發生：（1）心肌缺血症狀；（2）心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無複流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現。

　　4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死

　　冠狀動脈造影或屍檢發現支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血症狀和（或）至少1次心肌損傷標誌物高於正常上限。

　　5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死

　　基線cTn正常患者，CABG後cTn升高超過正常上限10倍，同時發生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學證據。

　　本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關的自發性急性STEMI）的診斷和治療。

　　二、STEMI的診斷和危險分層

　　（一）臨床評估

　　1．病史采集（略）

　　2．體格檢查（略）

　　（二）實驗室檢查

　　1．心電圖

　　對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫療接觸（FMC）後10 min內記錄12導聯心電圖[下壁和（或）正後壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯]。典型的STEMI早期心電圖表現為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正後壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30 min後複查。與既往心電圖進行比較有助於診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。

　　2．血清心肌損傷標誌物

　　cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標誌物，通常在STEMI症狀發生後2～4 h開始升高，10～24 h達到峰值，並可持續升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限並有動態變化。溶栓治療後梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14 h以內）。CK-MB測定也適於診斷再發心肌梗死。肌紅蛋白測定有助於STEMI早期診斷，但特異性較差。

　　3．影像學檢查

　　超聲心動圖等影像學檢查有助於對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。

　　必須指出，症狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標誌物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。

　　STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現發熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現為呼吸困難，血壓降低，低氧血症。氣胸可以表現為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向後背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI症狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現STEMI的心電圖特點和演變過程。

　　（三）危險分層

　　危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部囉音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合並機械性並發症的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。

　　三、STEMI的急救流程

　　早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預後的關鍵。

　　1．縮短自發病至FMC的時間

　　應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期症狀。教育患者在發生疑似心肌梗死症狀（胸痛）後盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估症狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預後（Ⅰ，A）。

　　2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間

　　建立區域協同救治網絡和規範化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。

　　有條件時應盡可能在FMC後10 min內完成首份心電圖記錄，並提前電話通知或經遠程無線係統將心電圖傳輸到相關醫院（Ⅰ，B）。

　　確診後迅速分診，優先將發病12 h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC後90 min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），並盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心髒病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。

　　對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC後120 min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。

　　也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（Ⅱb，B）。

　　應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。

　　圖1 STEMI患者急救流程

　　四、入院後一般處理

　　所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血症。合並左心衰竭（肺水腫）和（或）機械並發症的患者常伴嚴重低氧血症，需麵罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重複1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑製，並降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心髒破裂、心律失常或心力衰竭。