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　　目前臨床上對冠心病還缺乏敏感性和特異性均很高的診斷方法，因此，冠心病的漏診、誤診和濫診，檢查手段的漏用、誤用和濫用，檢查結果的誤判和濫判等現象依舊存在。

　　對於疑診冠心病的患者，應根據臨床表現、心電圖特征、運動負荷試驗、心肌壞死標誌物、超聲心動圖、影像學證據等多種手段綜合評估，提高診斷正確率，從而更科學地指導冠心病的預防與治療。

　　初診：注重臨床表現和危險因素

　　初診時采集病史最為核心的內容包括臨床表現和冠心病的危險因素。

臨床表現

　　臨床表現體現在症狀和相關體格檢查。心絞痛是冠心病的主要臨床症狀，根據心絞痛發作時的部位、性質、誘因、持續時間、緩解方式等特點和伴隨症狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗死。同時，包括急性心肌梗死、不穩定性心絞痛和猝死在內的急性冠脈綜合征（ACS）或急、慢性心力衰竭往往是冠心病患者的首發症狀，是冠心病患者死亡最常見原因，占全部冠心病死亡的50%以上。

　　但是， 相當多冠心病患者平時往往並無任何症狀，呈隱性狀態。即使出現了某些典型或不典型症狀，有可能因被患者本人或偶爾被經治醫師忽略而未及時確診。對不典型胸痛的臨床表現認識不足，容易造成漏診。有時候心絞痛患者的症狀表現隻有放射部位的疼痛，如咽喉發悶、下頜疼、頸椎壓痛、上腹部不適、惡心、出汗。老年人心絞痛的症狀多不典型，可隻感到胸悶、氣短、倦怠。老年糖尿病患者甚至可能隻覺得胸悶，不出現胸痛症狀。

危險因素

　　對於疑診冠心病患者，應該調查所有冠心病的危險因素，其中不可控製的危險因素包括以下幾種。①年齡：本病多見於40歲以上的中老年人，49歲以後進展較快。心肌梗死與冠心病猝死的發病與年齡呈正比，但近年來，冠心病發病有年輕化的趨勢。②性別：在我國，男女冠心病的發病率比例約為2︰1。但女性絕經期後，由於雌激素水平明顯下降，冠心病發病率明顯上升。③遺傳：家族中有年輕時患本病者，其近親患病的機會可5倍於無這種情況的家族。

　　可控製的因素包括以下幾種。①血脂：由於遺傳因素，或脂肪攝入過多，或脂質代謝紊亂而致血脂異常，易患本病。②血壓：血壓升高是冠心病發病的獨立危險因素。血壓升高致動脈粥樣硬化所引起的危害，最常見者為冠狀動脈和腦動脈。冠狀動脈粥樣硬化患者60%~70%有高血壓，高血壓患者患冠心病是血壓正常者的4倍。③吸煙：吸煙是冠心病的主要危險因素。吸煙者與不吸煙者相比，本病的發病率和死亡率升高2～6倍，且與每日吸煙支數呈正比。④糖尿病：有資料表明，糖尿病患者本病發病率是非糖尿病者的2倍，糖尿病現在已被列為冠心病的等危症。此外，高尿酸血症、A型性格、久坐職業、缺乏運動、攝鹽過多都可能是冠心病的危險因素。

　　在詳細問診基礎上，常規做體格檢查，如果發現體質指數、腰臀比超標，心髒擴大、心音低鈍、第四心音、主動脈第二音亢進、心尖部收縮期雜音、心律失常，晚間加重的脛骨前、踝部或足背水腫等異常情況時，更是做出冠心病初步診斷的重要指征。

　　進一步診斷：選擇合適的檢查方法

　　對於疑診冠心病患者，應建議其接受相關檢查明確診斷，安排檢查應本著“由簡單到複雜、從無創到有創”的原則。

　　明確診斷：目前冠脈造影是“金標準”

　　對於初診及進一步判斷患者冠心病診斷基本成立，考慮最終明確診斷，或判斷患者病情不穩定或較重時，建議行冠脈造影。冠脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠脈有無狹窄、狹窄部位、程度、範圍等。一般來說，如無冠脈痙攣因素、易損斑塊的存在，冠脈粥樣硬化所致Ⅰ~Ⅱ級的狹窄不會造成冠脈血流減少而誘發心肌缺血，這種無症狀的輕度粥樣硬化與冠心病發病並無關係。

　　但我們必須注意到冠心病是一個多因素影響、極其複雜的臨床綜合征，造影下狹窄程度判斷的主觀性、偏心性的斑塊、彌漫性病變、易損斑塊的存在等原因，有可能將具有彌漫性病變、軟斑塊、易損斑塊和侵蝕（erosion）病變的患者漏診。近些年，血管內超聲或光學相幹斷層成像技術被廣泛應用於冠心病的診斷，不僅能及時發現冠脈管腔狹窄及易損斑塊，而且高敏感的成像方式也使診斷複雜、臨界病變成為可能。

　　冠心病的正確診斷必須首先對冠狀動脈粥樣硬化、冠心病，心絞痛、ACS的病理生理過程及它們之間的關係有正確認識，不能片麵、孤立地理解和診斷冠心病，多種手段相結合綜合評估，方可作出正確診斷。

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