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兩類輔助檢查助力冠心病診斷

　　對於臨床擬診冠心病患者，如何采取最安全、有效且經濟的無創輔助檢查手段協助臨床確立或排除冠心病診斷至關重要。總體來說，目前的輔助檢查可分兩方麵，一是從解剖形態入手，借助影像學技術了解冠脈的解剖結構即狹窄程度作為診斷依據，目前以冠脈CTA作為主要方法；另一方麵則是通過負荷試驗使心髒做功增加，使心肌的血液供需矛盾顯現並記錄缺血表現，以作為診斷冠心病的客觀依據，此類檢查包括運動心電圖、運動或藥物核素灌注心肌顯像或超聲顯像等各類心髒負荷試驗。臨床醫師在對上述兩方麵的輔助檢查手段進行選擇時常存疑惑，尤其是在今年美國心髒病學會（ACC）年會上，發表了兩項與冠脈CTA有關的臨床試驗，使討論更趨熱烈。本文擬在簡單解讀這兩項研究的基礎上，就在目前臨床證據情況下如何合理地選擇無創輔助檢查幫助明確可疑冠心病的診斷提出一些建議。

PROMISE及SCOT-HEART研究

　　今年的ACC年會上首先公布的PROMISE研究旨在比較冠脈CTA與以負荷試驗為主的常規功能學評估策略對擬診冠心病患者預後的影響，10003例患者隨機分為常規功能學檢測組和在此基礎上的冠脈CTA組，平均隨訪25個月，兩組的主要終點即主要心血管事件的差異無顯著統計學意義，冠脈CTA組接受有創導管檢查的比例增加、接受射線照射的總量顯著增加。

　　本屆年會上公布的另一項臨床研究是 SCOT-HEART 研究，該研究旨在評估在可疑冠心病患者中冠脈CTA的價值。將4146例擬診冠心病患者隨機分為標準診斷組（常規臨床評估、平板心電圖及必要時的影像學負荷試驗）和在標準診斷基礎上增加冠脈 CTA檢查組，結果顯示，在標準診斷基礎上增加冠脈CTA可提高隨機後6周內冠心病的診斷率、在平均隨訪1.7年時呈現降低長期臨床終點事件的趨勢，但兩者均未達到顯著統計學意義。

如何看待兩項研究結果對臨床實踐的影響

　　盡管研究者和許多學者認為上述兩項研究說明冠脈CTA可以和功能學評價一樣常規應用於可疑冠心病患者的輔助診斷，但筆者不敢苟同。因為從研究設計來看，兩項研究都是在以功能學評價為主的策略基礎上增加冠脈CTA與功能學評價策略進行對照，而不是冠脈CTA策略與單純功能學評價策略的對照，結果無顯著差異隻能說明在功能學評價基礎上增加冠脈CTA並無顯著獲益。筆者認為，該兩項研究提示，對於臨床擬診冠心病的患者，從有效性角度來看，在功能學評價基礎上增加冠脈CTA有可能提高冠心病的明確診斷率，也可能因此增加冠脈介入診療技術的使用概率，但並不能顯著改善患者預後。

　　從安全性來看，PROMISE研究顯示，冠脈CTA策略會顯著增加射線暴露量，這在中國可能更加明顯，因為上述兩項研究中負荷試驗是以核素灌注心肌顯像為主，心電圖運動試驗的比例很低，而在中國則更多地以心電圖運動試驗為主，核素灌注心肌顯像負荷試驗應用並不廣泛。常規功能學評價所暴露的射線量會更低。此外，很遺憾的是，上述兩項研究均未關注CTA所使用的對比劑對此類患者腎功能的影響，而對比劑腎病是在臨床實踐中不可忽視的重要安全性指標。

　　綜上，筆者認為，對擬診冠心病患者，以心髒負荷試驗為基礎的功能學評價仍是臨床首選輔助診斷策略，不宜將冠脈CTA作為與功能學評價完全等同的輔助診斷策略取代後者，冠脈CTA仍應作為有條件限定性的輔助診斷技術。

可疑穩定性冠心病患者的臨床診斷思路和評估流程

　　臨床上可疑冠心病患者包括兩類，一是以急性胸痛為主要表現的患者，而更多的是可疑穩定性冠心病患者，前者屬於胸痛中心的工作對象，本文僅就後者提出建議。 可疑穩定性冠心病患者多以慢性胸痛或胸悶就診，其基本診斷思路及評估流程如下。

　　1.應著重了解患者胸痛基本特點，包括發作背景和誘因、胸痛或胸悶性質及部位、是否伴向其他部位的放射痛、胸痛持續時間及緩解方式等特點，是否符合典型勞力性心絞痛的特征，具備典型特征者重點尋找發作時心電圖是否有心肌缺血依據。

　　2.不具備典型特征、未記錄到發作時心電圖或發作時心電圖無明顯缺血依據者建議進行心髒負荷試驗篩查，若能耐受運動則應首選運動心電圖，不能耐受運動者可以選擇影像學藥物負荷試驗。

　　3.具有（心電圖或影像學）缺血依據者應進行缺血危險分層，具備以下任一特征者為缺血高危人群：①低運動量誘發的心肌缺血；②提示大麵積心肌缺血的心電圖或影像學證據；③缺血發作時伴有血流動力學不穩定；④合並心功能不全。缺血高危患者進行冠狀動脈造影。

　　4.無心肌缺血依據又不能耐受心髒負荷試驗者以及具有缺血依據但不具備高危特征者可進行冠脈CTA進一步篩查，冠脈CTA提示中度以上狹窄者建議冠脈造影，輕度狹窄者接受抗動脈硬化的藥物治療，無明顯動脈硬化性病變者進行一級預防（診斷思路總結如下圖）。

　　若患者以靜息性胸痛或胸悶為主要表現、臨床高度提示冠狀動脈痙攣者，則建議參考《冠狀動脈痙攣綜合征中國專家共識》推薦的診斷流程。

圖 可疑穩定冠心病患者的診斷流程

　　*具備以下條件之一者為高危缺血：①低運動量誘發的心肌缺血；②提示大麵積心肌缺血的心電圖或影像學證據；③缺血發作時伴有血流動力學不穩定；④合並心功能不全。

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