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        病曆簡介

        患者男，52歲，主訴“反複胸悶不適半年，加重3周”入院。胸悶多持續數分鍾不等，常與情緒激動、休息欠佳相關，與活動關係不明確，休息可緩解。無胸痛、大汗等不適。起初每月偶有發作，近3周來由於嶽母患卒中而發作頻繁，持續時間有所延長，較擔心自身出現卒中類似情況，遂入院進一步治療。

        既往曾吸煙20餘年，戒煙3年餘。發現血壓升高3年餘，堅持服用厄貝沙坦150mgqd、氨氯地平5mgqd和美托洛爾緩釋片47.5mgqd，血壓控製基本達標。3年前查血脂，低密度脂蛋白(LDL)4.03mmol/L，總膽固醇(TC)5.72mmol/L，遂開始服用辛伐他汀20mg qd，但未堅持規律服用。3年前確診有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，已應用呼吸機輔助呼吸。

        入院查體質指數(BMI)29.1kg/m2，血壓135/87mmHg，心肺未見異常。查LDL2.27mmol/L，TC3.37mmol/L，空腹血糖、糖耐量試驗及糖化血紅蛋白(HbA1c)均正常。頸動脈超聲示右頸動脈壺腹部軟斑塊，範圍約0.8cm×0.6cm。心髒超聲示各腔室不大，左心室肥厚，室間隔12mm，左室射血分數(LVEF)72%。平靜心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯有ST-T改變。動態心電圖提示下壁導聯和V5～V6導聯均有動態ST-T改變。

        考慮患者ST段有明確缺血改變，加之危險因素較多，遂加強抗心絞痛治療及預防心血管事件，美托洛爾緩釋片劑量加倍，並應用單硝酸異山梨酯和阿司匹林。治療5天後患者症狀緩解不明顯。問題接下來，須安排什麼檢查?

        診療經過

        治療後症狀緩解不明顯，遂行CTA，結果提示，除左前降支較輕微心肌橋外，其他未見明顯狹窄和動脈斑塊。患者心理壓力明顯解除，症狀稍好轉。厄貝沙坦改為300mg qd，停用單硝酸異山梨酯。患者出院。

       討論

        對疑診冠心病患者的無創評價，選擇解剖學檢查(CTA)還是功能學檢查(包括負荷心電圖、負荷超聲或者負荷核素心肌灌注顯像)一直是熱點爭議話題，並無定論。2015年美國心髒病學會(ACC)年會公布的首項最新揭曉臨床研究PROMISE即是關注CTA與功能學檢查的對比，可見該問題受重視程度。2010年ACC關於冠脈CTA檢查的專家共識指出，回顧分析一係列文獻顯示，冠脈CTA診斷冠心病的敏感性約98%，特異性約88%;其陰性預測值為96%，陽性預測值為93%，但陽性預測值在不同文獻中報告的差異較大(64%～100%)。總體上分析，冠脈CTA更適用於需要排除冠心病、而既往其他檢查未明確排除者。

        該例有不典型胸悶症狀，既往大量吸煙，目前有肥胖、高血壓、高血脂、不健康生活方式等諸多危險因素，且已有左心室肥厚的靶器官損害和頸動脈粥樣斑塊證據。綜合考慮，患者動態心電圖已有明確ST-T改變，再行負荷心電圖不能提供太多證據，行負荷二聯試驗(負荷心電圖+負荷超聲)方有更多價值;從平靜心電圖和動態心電圖分析看，ST-T改變更可能是由左心室肥厚造成的，冠狀動脈有明確狹窄的概率不大。根據2013歐洲穩定性冠心病指南，醫生傾向於冠脈沒問題時，可選擇CTA進行排查。該例反複訴胸悶不適，擔憂出現急性心血管事件，因此優先選擇CTA，據此可直觀明確地解冠脈解剖情況，排除血管狹窄。

        綜合分析，此例患者的ST-T改變主要是由於左心室肥厚進而導致微循環改變所致，治療上應當積極控製高血壓，逆轉左心室肥厚，改善生活方式，同時積極做好心血管一級預防。(病例和討論內容提供者為南方醫科大學南方醫院王月剛吳爵非劉伊麗，醫生觀點調查結果來自“中國醫學論壇報今日循環”微信)

       吳爵非教授：其實真正更能準確判斷病情的是 運 動 心 電 圖+負 荷 超聲。但我還是選了造影，因為要想解決一個心理負擔較重患者的顧慮，必須給他足夠的證據！也許，這就是“總是安慰”！直接冠脈造影或CTA都可，但醫生傾向於冠脈沒問題，因此選擇CTA，可避免有創操作，當然，如CTA發現問題還是須進一步介入診治的。進行焦慮抑鬱量表評估可行，但該例存在多種危險因素，因此我們首先還是進行了冠心病篩查。至於IVUS，用於評估的前提是冠脈造影發現病變，但該例CTA陰性，無需進一步評估。如造影發現病變，進行血流儲備分數（FFR）評估優於IVUS。