在溶栓治療時代以前，大家通常將急性心肌梗死(AMI)分為Q波AMI與無Q波AMI，“Q波AMI”與“心室透壁性梗死”同義，“無Q波AMI”則常指“心內膜下心肌梗死”或“小灶性心肌梗死”。目前我們很少使用上述概念，主要用ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)來表達。

20世紀中期，AMI的救治措施有限。當時無心電監護，無同步直流電除顫器等搶救設備，對於心電圖確診AMI的患者，隻能給予硝酸甘油及嗎啡等藥物。醫生和公眾對冠心病的認識和重視程度也不夠。據當時北京協作組統計，Q波AMI的住院病死率高達30%。70年代，心髒監護病房(CCU)的建立、監護儀和除顫器的應用、心肺複蘇技術的學習和實踐以及應用藥物治療提高了我們的搶救水平。在北京市20家協作醫院陸續建立CCU後，1977~1983年AMI住院病死率降至11.1%~13.7%。阜外醫院、友誼醫院AMI住院病死率曾降至10%以下，最低降至5%。

20世紀70年代末，國際上溶栓治療和冠脈介入治療的出現引起了人們關注，1984年、1985年，我國醫生開始陸續開展這兩項技術。近十年，冠脈介入治療在我國得到迅速發展和普及，很多冠心病患者得到有效救治。阜外醫院楊躍進教授領導的中國急性心肌梗死注冊登記研究(CAMI)調查了我國100餘家醫院26103例AMI患者，省級醫院的住院死亡率為3.5%，市級醫院為5.6%，縣級醫院為10%。應注意的是，在計算死亡率時，大量被診斷的預後較好的非ST段抬高AMI病例被納入分母，死亡率自然下降。

另外，阜外醫院蔣立新教授領導的China-Peace研究顯示，2001-2011年間STEMI患者住院率上升，但住院死亡率並未降低，其原因值得深思。

急性STEMI早期再灌注

ST段抬高是AMI最早期的心電圖表現之一。STEMI患者應盡早(6小時內)開通罪犯血管恢複心肌再灌注，挽救瀕死心肌，降低病死率。發病6小時後、12小時內，如果患者臨床症狀不改善，持續ST段抬高或降低，可行冠脈造影和PCI。在我國臨床實踐中，由於公眾對疾病認識不足、交通延誤等多方麵因素影響，能在發病後6小時接受再灌注治療的患者依然有限。提高AMI早期再灌注治療率，打通急救運輸綠色通道是當下的努力方向。

對於Q波已形成、心梗麵積大、心功能差的患者，在發病1個月內行PCI是不獲益的。可目前為了某種原因，大多數介入醫生在7~10天內做PCI，我極力反對。

通過藥物溶栓也能實現冠脈血流的恢複。當然，直接PCI球囊擴張或置入支架在有效性方麵優於靜脈溶栓，然而對於短時間內無法到達導管室的患者，溶栓治療仍是較好的選擇。但是近年來溶栓治療被忽視，很多醫院不儲備溶栓藥rt-PA(重組人組織型纖溶酶原激活劑)。2011年，中國急性心肌梗死規範化救治1期項目納入的約4400例STEMI患者中，接受溶栓治療者僅為4%。

AMI介入治療的適宜時機

我國已經建立了冠心病介入診療培訓、準入和質控製度，但臨床中診療不規範的現象並不少見。所有心梗患者到院後都應該接受規範的初始治療，如應用硝酸酯類藥物、糾正低血鉀等，及時發現和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血症，維持內環境穩定，這些基礎治療是必需的。但現在臨床上有些患者未接受基礎治療和檢查就被送往導管室，在不了解內環境情況下行冠脈造影及PCI，因而有些患者即使梗死血管開通了，但病情加重。個別患者冠脈內反複形成血栓，不得不給患者試用多種抗栓藥(氯吡格雷、阿司匹林、低分子量肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、華法林)和溶栓藥，患者體內的凝血機製極度混亂，到處發生血栓栓塞，病情越來越重直至無法挽救。

對於心電圖已經出現病理性Q波的心梗患者，如果仍存在缺血證據，可以在急性期後1個月內行擇期PCI;如果患者無症狀，可以暫時先觀察。

如果大麵積心梗患者到院時已出現病理性Q波，ST段抬高已回落，表明梗死冠脈已自行再通，但患者有心功能不全症狀及全身反應如心悸氣短、全身乏力、嘴唇發白、舌頭腫大、肝腫大。介入醫生仍安排冠脈造影、準備PCI，我認為患者此時應嚴格臥床休息，進行保守治療，需要時行擇期介入治療。

對胸痛症狀發作>12小時、無進行性心肌缺血臨床及(或)心電圖證據的AMI患者，PCI治療是否能獲益目前沒有共識。但臨床多數介入醫生都動員患者做急診或次日介入手術。

cTnT或cTnI成為心梗的極強診斷依賴

我國2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》在心梗的診斷標準中列舉了5項可以診斷為心梗的情況，其中第1項為存在心髒生物標誌物(最好是肌鈣蛋白，cTn)升高或升高後降低，至少有1次數值超過參考值上線的99百分位，並有至少1項心肌缺血的證據：①心肌缺血症狀;②心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯;③心電圖出現病理性Q波;④影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。

我對以上定義持有不同意見：病理性Q波是心梗最重要的表現，透壁性心梗影響心功能，目前對Q波的重視度下降;心梗患者可伴新出現的左束支傳導阻滯或右束支傳導阻滯;用影像學證據指導心梗診斷的可操作性低;怎樣定義心肌缺血症狀?另外，將cTnT或cTnI放在第一位指導心梗臨床診斷帶來了混亂。5月6日《循環》(Circulation)雜誌在線發表一篇研究認為，廣泛應用的雅培高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)檢測係統和羅氏高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)檢測係統的AMI臨床決策值不具有生物等效性，從而導致應用者對AMI診斷不一致，即每診斷5例AMI患者，就有1例患者的診斷結果不一致。可以看到，cTnT或cTnI不是絕對標準，過於依賴cTnT或cTnI可能會帶來大量的AMI診斷病例以及過多的幹預和治療。

冠心病患者的降脂治療

高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙是冠心病常見的危險因素，積極幹預消除和控製這些危險因素對防治冠心病十分重要。同時需看到，臨床上三不高(高血壓、高血脂、糖尿病)、兩不高(高血壓、糖尿病)的冠心病患者並不少見，這類患者的發病率是多少目前沒有統計數據。

他汀類藥物對冠心病的預防效果肯定，但也不能“神化”。醫生使用大劑量他汀並嚴格控製患者飲食以致血脂降至很低水平，出現全身營養不良而走向另一極端。我還質疑他汀用藥是不是像退燒藥那樣急迫，AMI患者入院後必須馬上服用足量他汀?血脂不高甚至低於正常的冠心病患者，是否也需要常規服用他汀?大劑量他汀適用於我國患者嗎?是否需要終身服用他汀、血脂降至低水平時還繼續應用足量他汀?長期服用他汀與老年人認知功能減退有沒有關係?上述問題，我國缺乏自己的研究證據。

臨床上可見一些患者肝功能損傷標誌物本已不正常，急診入院後又服用足量他汀，數日後發現肝損傷再停藥，或在要求7天內出院的形勢下根本來不及檢查肝功能，這種肝損傷隱患應引起注意。

呼籲留住裸金屬支架

在冠心病介入治療中，我國介入醫生現在基本都給患者應用藥物洗脫支架，極少應用裸金屬支架。而在國外，仍然有相當數量的患者應用裸金屬支架，這是令人困惑的中國現象。

對“指南”臨床實用價值的質疑

近年來“指南”十分流行，但“指南”對臨床醫生的指導價值有多大?“指南”動輒上萬字，很多沒有重點提要，醫生怎能熟背應用?“指南”推薦意見多依據醫藥器械企業資助的研究結果不斷更新變化，但一些臨床療效好的“老藥”卻因少有臨床研究支持而得不到推薦。“指南”執筆者中有長期不接觸臨床一線的醫生，也有專門從事流行病學、統計學的醫生，他們的意見適用於臨床實踐嗎?當前“指南”反映不出中國專家的臨床診治經驗，實為悲哀。(孫雲根據顧複生教授口述整理，全文經顧教授修改確認)