2014年美國JNC8高血壓指南,推薦≥60歲的高血壓患者,收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg即需啟動降壓藥物治療,目標血壓<150/90 mmHg。β受體阻滯劑無禁忌證時,可優先用於合並冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病的老年高血壓患者。
單純收縮期高血壓(ISH)是老年高血壓最為常見的類型。老年人血管彈性纖維減少、膠原纖維增生,使血管壁彈性降低、大動脈的僵硬度增加、主動脈順應性下降;當心髒收縮時,大動脈緩衝能力降低,導致收縮壓增高;而心髒舒張時,由於大動脈彈性減退、回縮力降低,輸送的血量減少,導致舒張壓降低。因此,老年人動脈硬化導致收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓加大,多表現為收縮壓升高為主的ISH。
一、降壓目標
《中國高血壓防治指南2010》推薦≥65歲老年人的降壓目標值為140/90mmHg,≥80歲的高齡老年人降壓目標值為150/90mmHg。高血壓伴冠心病的患者,降壓速度不宜過快,舒張壓盡量≥60 mmHg,以免誘發冠狀動脈缺血。
2013年歐洲高血壓學會/歐洲心髒病學會(ESH/ESC)高血壓指南強調收縮壓達標,推薦<80歲的老年患者若收縮壓≥160mmHg,降壓目標為140~150mmHg,如能耐受可降至<140 mmHg,對於一般狀況差的患者應根據個體耐受性確定降壓目標;≥80歲的高齡老年患者若收縮壓≥160 mmHg,生理及精神狀況良好時血壓應降至140~150mmHg。
2014年美國JNC8高血壓指南,推薦≥60歲的高血壓患者,收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg即需啟動降壓藥物治療,目標血壓<150/90 mmHg。
二、藥物選擇
通常,降壓藥物更多降低收縮壓,降低舒張壓的幅度小,因此脈壓降低。常用的5類降壓藥物利尿藥、長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑均可用於ISH的治療。
對ISH患者的治療強調收縮壓達標,若因舒張壓不高或降低影響收縮壓達標,則不利於降低ISH帶來的危害。在強調降壓達標的同時,應重視血壓過低的危害,收縮壓不應過低,避免血壓降得過快、波動過大。
建議根據患者的個體特征及危險分層決定降壓目標,鼓勵選用長效、平穩的降壓藥物,並根據所合並的疾病選擇合理的降壓藥物,在患者能耐受的前提下,逐步、平穩降壓達標。
β受體阻滯劑無禁忌證時,可優先用於合並冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病的老年高血壓患者。ACEI/ARB可為老年高血壓合並慢性腎髒病、糖尿病、心力衰竭時的優選藥物,但使用期間需注意監測血鉀及腎功能情況。
老年高血壓合並靶器官損害的治療,不能單獨以血壓水平決定治療策略,重在綜合評估,根據不同合並症合理選擇降壓藥物。例如對於高血壓合並冠心病的ISH患者,優先選用ACEI及β受體阻滯劑。伴有慢性收縮性心力衰竭的高血壓患者,ACEI、醛固酮受體拮抗劑(螺內酯、依普利酮)及β受體阻滯劑等可改善患者的長期預後。高血壓合並腎髒損害時,ACEI、ARB降低尿白蛋白排泄率優於鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑,應作為控製血壓的首選藥物。
聯合治療降壓效果好、藥物用量小、不良反應少,有利於靶器官的保護,同時提高患者的用藥依從性和成本-效益比。當使用單藥常規劑量收縮壓不能達標時,應采用多種藥物聯合治療。長效鈣拮抗劑、小劑量利尿劑聯合降壓效果好,為老年人常用的降壓藥物。容量負荷過重或血壓控製不理想者常需聯合使用利尿劑。
可根據個體特點選擇不同作用機製的降壓藥物,以達到協同增效、減少不良反應的目的。ACEI導致咳嗽不能耐受的患者應使用ARB替代治療,如纈沙坦或坎地沙坦。ACEI/ARB慎用於高血鉀症、嚴重雙側腎動脈狹窄、嚴重腎功能損害[如肌酐>265.2μmol/L或腎小球濾過率<30ml/(min?1.73m2)]的患者。
三、注意事項
測量立位血壓評估降壓治療的體位效應,避免體位性低血壓及過度降低血壓。
對易發生體位性低血壓的患者,應根據患者的立位血壓和有無腦血管低灌注症狀逐步調整血壓。
注意避免血壓波動、過快過低降壓導致低灌注而誘發心腦血管事件。
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