• ·精選名院病例，傳授名醫思維（專題）

　　【病例簡介】

　　入院情況

　　女性患者，72歲，20餘天前突發寒戰、低熱，伴乏力、關節酸痛、頭痛、耳鳴，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無皮疹、光過敏，在當地診所治療後症狀無好轉。5天前患者在外院就診，測體溫達39℃，CT檢查示“氣管隆突下後方真性動脈瘤（4.7×3.7cm）並附壁血栓形成，雙肺下葉炎症”，予頭孢類、阿奇黴素抗感染及對症治療後，患者體溫可降至正常，但仍有反複發熱，以午後低熱為主，間伴寒戰、出冷汗，補液後可有雙下肢浮腫，為進一步診治收入院。
既往史、個人史及家族史

　　否認高血壓、糖尿病史。否認傳染病史。否認近期有外出旅遊、接觸疫水史等。否認家族遺傳病史。

入院查體

　　體溫38.9℃，呼吸20次/分，血壓143/70 mmHg。心率90次/分，可聞及早搏，3~4次/分，未聞及雜音。神誌清，自主體位，雙眼結膜充血。口唇無紫紺，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未捫及，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈回流征（－）。雙肺呼吸音粗，未聞及囉音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，未聞及血管雜音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。雙側足背動脈搏動可。

實驗室檢查

　　血常規示白細胞（WBC） 12.23×109/L，中性粒細胞百分比（N%） 82.5%，血紅蛋白（Hb） 108 g/L，血小板 387×109/L；血生化示肌酐（Cr） 99 μmol/L，尿素氮（BUN）3.4 mmol/L，白蛋白（ALB） 21.4g/L，總蛋白（TP） 54.8g/L，C反應蛋白（CRP）104 mg/L，血小板壓積（PCT） 0.18 ng/ml，紅細胞沉降率（ESR）87 mm/h；尿常規示紅細胞（RBC） 51.2/μl，WBC 46/μl，隱血（++），大便常規未見異常。

其他檢查

　　心電圖示竇性心律，心率83次/分，頻發室性早搏（圖1）。

　　胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫。雙下胸膜增厚黏連，不除外左側少量胸積液。心影增大，主動脈硬化（圖2）。

　　心髒彩超示升主動脈直徑32 mm，左房直徑39 mm，左室舒張末徑 46 mm，室間隔厚度8 mm，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度反流（1.9 cm2），左室射血分數（LVEF）64%（圖3）。

　　主動脈全程血管造影（CTA）示降主動脈假性動脈瘤並附壁血栓形成，冠狀動脈未見明確病變。雙側少量胸腔積液，雙肺小片感染灶。肝髒多發囊腫，左側結節性甲狀腺腫（圖4）。

【下麵答案來了。。。】

①診治經過

　　第一步

　　入院診斷考慮主動脈瘤、肺部感染，予美托洛爾控製心率、氯沙坦控製血壓、呱拉西林/他唑巴坦+莫西沙星抗感染等治療，患者熱峰較前下降，擬感染控製後行手術治療。病原學結果回複示血培養（-）、痰培養（-）、尿培養（-）。

　　第二步

　　2周後，複查WBC 10.33×109/L，N% 84.3%，PCT 0.12 ng/ml，G試驗（-），抗結核抗體（-），但患者仍有反複發熱，午後為主，體溫波動在36.5℃~38.5℃。複查Cr進行性升高至172 μmol/L，腫瘤標誌物（-），尿ALB/Cr 183.41 mg/g Cr，尿蛋白（PRO）/Cr 1412.4 mg/g Cr，補體C3 750 mg/L、C4 189 mg/L，抗dsDNA、抗核抗體（ANA）、可提取核抗原（ENA）抗體均（-），抗中性粒細胞核周抗體（pANCA）（+），抗髓過氧化物酶抗體（MPO-ANCA）106.4 RU/ml，抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）、抗中性粒細胞蛋白酶3抗體（PR3-ANCA）、抗腎小球基底膜抗體（GBMA）（-）。

　　第三步

　　停用抗生素及氯沙坦，改用氨氯地平控製血壓。風濕科會診考慮顯微鏡下多血管炎，予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜滴qd+環磷酰胺 200 mg 靜滴qod治療5天，患者仍有發熱，且血壓、心率較前升高，腎功能仍進行性惡化，複查Cr 339.6 μmol/L，予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜滴qd ×3天衝擊治療2次，後續甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜滴qd+環磷酰胺 400 mg 靜滴qd治療。患者體溫降至正常，予口服潑尼鬆、血壓及心率控製藥物等出院。1月後門診複查肌酐逐漸下降至141μmol/L（圖5）。

②診治體會

　　老年女性，主動脈瘤合並肺部感染，但給予抗感染治療2周後仍有發熱，伴腎功能進行性惡化。患者入院時CT提示雙肺少許感染，入院前已開始抗感染治療，入院後亦使用雙聯抗感染治療，該抗感染方案對社區獲得性肺炎效果較好，且患者呼吸道症狀無明顯加重、痰培養（-），考慮肺部感染已控製；患者發熱伴腎功能不全，尿常規提示白細胞升高，但患者無明顯腰痛及尿路刺激征，尿培養（-），故考慮泌尿係統感染可能性不大；血行感染未控製時可有反複持續發熱，且患者合並主動脈瘤，如出現瘤體感染，則動脈瘤破裂風險增高，應盡快行手術治療。然而多次複查感染指標已較前下降，且行血培養等均未提示陽性結果，敗血症可能性不大。綜上，需考慮發熱由非感染性疾病引起，主要與瘤內血栓吸收熱、腫瘤、風濕免疫性疾病進行鑒別診斷。我院CTA提示降主動脈假性動脈瘤並附壁血栓形成，血栓機化過程中可有午後低熱，但持續時間較短。患者發熱已超過2周，除吸收熱外應合並其他引起發熱的疾病。此外，該患者雖為老年女性，但胸、腹CT未見明顯實體腫瘤，全身淋巴結無腫大，腫瘤指標（-），腫瘤性疾病可能性不大。然而患者住院期間腎功能進行性惡化，有血尿、蛋白尿，風濕免疫指標有陽性發現——pANCA（+）、MPO-ANCA明顯升高，綜合發熱、腎功能惡化等，考慮顯微鏡下多血管炎可能性大。轉至風濕科予激素及免疫抑製劑治療後，患者體溫降至正常，腎功能逐漸恢複。

　　顯微鏡下多血管炎（MPA）是一種主要累及小血管的係統性壞死性血管炎，可引起多器官損害，一般男性多見，多在50~60歲發病。可呈急性起病，表現為急進性腎小球腎炎和肺出血，也可隱匿起病。患者發病初期可有發熱、乏力、消瘦、納差、關節痛等全身症狀，多係統損害以腎髒、皮膚和肺部為主。據文獻報告，腎髒損害發生率近80%，主要表現為血尿、蛋白尿級急性腎小球腎炎；實驗室檢查可見ESR、CRP升高；尿常規可見蛋白尿、血尿和紅細胞管型，腎髒受累時有肌酐升高。約80%MPA患者ANCA陽性，其中60%為MPO-ANCA（+）、40%為PR3-ANCA（+）。腎髒、皮膚、肺部、肌肉活檢可見血管炎表現。MPA診斷無統一標準，以下情況有助於MPA診斷——中老年、男性多見；起病前有前驅症狀；腎髒損害；肺部損害或肺-腎綜合征；有多係統受累表現；ANCA（+）；腎、肺活檢有助於診斷。MPA需與結節性多動脈炎（PAN）、變應性肉芽腫性血管炎（CSS）、韋格納肉芽腫（WG）、肺出血-腎炎綜合征、狼瘡腎炎等疾病鑒別。

　　本例患者符合老年、有全身症狀、腎損害、ANCA（+）等條件，考慮MPA，給予激素、環磷酰胺（CTX）等治療後症狀好轉，腎功能逐漸恢複。臨床上對於反複發熱、經積極抗感染治療後仍無好轉、多器官受累的患者，尤其是合並腎髒或其他器官功能進行性惡化時，應注意是否合並風濕免疫性疾病，早期排查及幹預，及時使器官功能得到恢複。除非有急診手術指征，否則在風濕性疾病活動期進行手術治療，可能導致手術並發症風險升高。