【臨床資料】

　　患者女性，19歲。主因“氣促5d”於2014年3月16日入院。患者於2014年3月11日因受涼後出現咳嗽、咳痰，為白色粘液狀痰、量少，並逐漸出現氣促，夜間不能平臥入睡，伴心前區疼痛，為陣發性刺痛，每次持續10min左右，無放射，休息後能逐漸緩解。同時間有發熱，體溫波動在37.5～38.4°C，當地醫院肺部CT提示“肺部感染並雙側胸腔少量積液”。經“抗感染、化痰”治療後患者咳嗽、咳痰均有好轉，但氣促進行性加重。為進一步診治，3月15日就診於某三甲醫院門診，考慮“病毒性心肌炎”，口服“鹽酸曲美他嗪、維生素C”等藥物氣促無好轉。患者於3月16日到我院住院治療。

　　既往無麵部紅斑、口腔黏膜潰瘍、關節疼痛、脫發、光過敏等。個人史、月經史、家族史無特殊。

　　查體：體溫36.6°C，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓90/60mmHg。意識清楚，頸靜脈無怒張。雙下肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕囉音。心率110次/min，律齊，心音低鈍，無雜音。雙下肢無水腫。

　　入院診斷主要考慮氣促查因：病毒性心肌炎？非感染性心肌炎待排除。

　　入院後輔助檢查：心肌酶學、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、紅細沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）測定詳見表1。

　　表1患者心肌酶學、NT-proBNP、cTnI、ESR、CRP和LVEF值變化

　　注：LDH：乳酸脫氫酶；CK：肌酸激酶，參考值：26.0～174.0U/L；Mb：肌紅蛋白，參考值院0～70mg/ml；NT-proBNP參考值＜250.0pg/ml；cTnl參考值＜0.150ng/ml

　　病毒學檢查：單純皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒、風疹病毒-IgG抗體均陽性，EB病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、柯薩奇病毒-IgM抗體均陰性。

　　免疫學檢查：免疫球蛋白IgG定量測定15.2g/L，IgM定量測定2.11g/L。

　　心電圖：竇性心動過速，T波異常（V5-V6 T波倒置），V5-V6 ST-T段下移（圖1）。

　　圖1 入院心電圖：竇性心動過速，V5-6導聯T波倒置，ST-T段下移（25mm/s，10mm/mV）；

　　彩色超聲心動圖：左心室舒張末內徑（LVDd）36mm，左心房前後徑28mm，左心室射血分數（LVEF）55%，肺動脈收縮壓（PASP）24mmHg，三尖瓣、肺動脈輕度反流，微量心包積液，室壁運動協調。

　　入院後經硝酸異酸梨酯注射液10mg/d、毛花苷C 0.2mg/d、味塞米20mg/d、螺內酯20mg/d、維生素C 4g/d、呱拉西林他唑巴坦4g/次，3次/d等治療5d後，患者氣促症狀較前無明顯好轉，複查CK、LDH及Mb繼續升高，cTnI無明顯變化（表1）。

　　遂完善結締組織病相關檢查：抗U1-RNP/Sm抗體（+），抗核抗體1：320（+），抗核抗體1：160（+），抗核抗體1：80（+，顆粒型）；外院心內膜心肌活檢病理形態學及免疫組化結果見圖2、3；心肌活檢組織病毒抗原檢測（-）；肺部高分辨CT（HRCT）提示：左肺門區支氣管血管束周圍氣腔實變，肺間質病變可能（圖4）。

　　圖2 心內膜心肌活檢病理形態學顯示部分心肌纖維變性、壞死（HE染色，x400）

　　圖3 免疫組化炎性細胞鑒定：CD43（淋巴細胞）染色（SP法染色袁伊400）

　　圖4 入院肺部HRCT：左肺門區支氣管血管束周圍氣腔實變（箭頭所示）

　　圖5 治療後隨訪肺部HRCT：肺部病變未再出現進展（箭頭所示）

　　明確診斷為混合性結締組織病、混合性結締組織病心包炎及心肌炎、肺間質病變、多漿膜腔積液。予以環磷酰胺0.2gx4d連續靜滴衝擊治療每月1次+口服潑尼鬆片60mg/d，同時予以口服白芍總苷膠囊0.6g 3次/d、羥氯喹片0.4g 2次/d免疫抑製治療。經上述治療近30d後患者發熱基本控製，氣促明顯好轉，心肌酶學指標及心肌壞死物指標cTnI、NT-proBNP下降，炎性指標ESR、CRP逐漸下降（表1），肺部病變未再出現進展（圖5）。

　　【討 論】

　　混合性結締組織病（MCTD）是1972年Sharp等提出的一種新的自身免疫性疾病，其特征為臨床具有類似於係統性紅斑狼瘡（SLE）、係統性硬化症（PSS）、多發性肌炎和皮肌炎（PM/DM）以及類風濕性關節炎（RA）的混合性表現，並有血清學高滴度斑點型抗核抗體ANA和U1-RNP/Sm抗體，具有心血管、肺、腎、關節、消化係統多器官損害為主的臨床特點。MCTD中約10%～30%的患者可出現心髒受累，如心包炎、心肌炎、心內膜炎。

　　本例患者為青年女性，首先以類似上呼吸道感染症狀起病，隨即出現活動後氣促，實驗室檢查提示心肌壞死物、心力衰竭指標明顯增高，其相關臨床表現均符合JCS2009針對心肌炎的指南中的診斷參考標準，與其不相符的是常見致心肌炎的病毒IgM抗體均陰性以及心肌組織病毒抗原檢測陰性。而非感染性心肌炎病因更為多樣化，臨床表現亦不典型，一些臨床特征與感染性心肌炎重疊或類似。抗核抗體高滴度（+），抗U1-RNP/Sm抗體（+），這是診斷MCTD的必要條件，也常被心血管專科醫生所忽略。

　　Hajas等學者認為，與SLE相比，MCTD預後相對良好且對糖皮質激素敏感，但進展性心包炎、心肌炎、冠狀動脈病變及肺、腎髒病變等重要器官的並發症是MCTD患者死亡的主要原因。一旦確診，需要積極行免疫抑製治療。以心肌炎為主要表現者，給予潑尼鬆1.0～1.5mg/kg d，難治者加用環磷酰胺衝擊治療每個月1次直至病情緩解，病情處於穩定期後可逐漸減量糖皮質激素，以最小劑量維持治療。因此，MCTD合並心肌損害者，皮質類固醇激素免疫抑製治療是關鍵，對重症以及對皮質類固醇激素不敏感者，也可聯合應用免疫抑製劑。早期積極治療，多數患者的心髒症狀可獲緩解，病情可以長期穩定。但如果僅采取類似病毒性心肌炎的對症治療而不應用皮質類固醇激素或免疫抑製劑，則療效不佳；有的導致病情惡化，甚至可能危及患者的生命。

作者：中南大學湘雅三醫院  許雪峰 李亞培 江鳳林 劉紀實

混合性結締組織病相關心肌炎一例.中國心血管雜誌2014年8月第19卷第4期