中華醫學會心電生理和起搏學會主任委員黃從新教授談——房顫治療：目前的認識和建議

        一、抗凝治療

        中華醫學會心電生理和起搏學會主任委員、武漢大學人民醫院黃從新教授介紹，房顫是卒中的獨立危險因素，預防房顫相關卒中的新發與複發是房顫患者綜合管理策略中的主要內容，抗凝治療是預防和減少房顫所致卒中的有效手段。

        2014年美國心髒學會/美國心髒病學會/美國心律學會(AHA/ACC/HRS)聯合發布指南指出，對於CHA2DS2-VASc≥2的患者，總體上使用華法林或新型抗凝藥治療;CHA2DS2-VASc為1分，可以考慮不抗凝或口服抗凝藥或阿司匹林治療;對於CHA2DS2-VASc為0分的患者，明確提出不抗凝治療。

        房顫患者卒中風險評估方法的選擇曾引起我國學者廣泛關注。與CHADS2評分比較，CHA2DS2-VASc評分對卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預測價值，但CHA2DS2-VASc評分能否應用於我國房顫診療的臨床實踐尚不明確。目前，我國主要推薦使用CHADS2評分，CHADS2評分≥2的患者血栓栓塞危險因素較高，應接受華法林抗凝治療。2010歐洲指南提出出血風險評估(HAS-BLED評分)，2012中國指南也明確提出出血風險評估，但在我國臨床實踐中未進行係統的出血風險評估。

        房顫抗凝治療不足是國內外均存在的問題。2000年《內科學文獻》(Arch Inter Med)發表的一篇文章指出，65%房顫患者未抗凝，6% 國際標準化比值(INR)超目標值，13%INR未達目標值，而僅有15%INR在目標值範圍。而在中國，普遍存在醫生認識不足、患者依從性差的問題。根據2004年統計的資料，我國患者服用華法林的比例為1.7%，阿司匹林為37.9%，卒中發生率12.1%。盡管近10年對抗凝治療重視度提高，但離規範化抗凝治療仍差距甚遠。近年來新型口服抗凝藥已應用到我國臨床中，但尚無臨床研究資料。

        二、心室率控製目標

        過去指南強調嚴格控製心室率。RACE Ⅱ研究顯示，對於沒有嚴重症狀的患者，心室率控製目標可以適度寬鬆(靜息時<110次/分)，並不影響預後。因而2014年AHA/ACC/HRS指南推薦，對於症狀性房顫患者，應嚴格控製心室率(靜息時心室率<80次/分)(Ⅱa，B);對於左室功能正常的無症狀性房顫患者，可采取寬鬆心室率控製策略(靜息時心室率<110次/分)(Ⅱb，C)。

        心室率控製藥物

        2006、2011年指南推薦可靜脈或口服應用地高辛，但2014年指南強調地高辛控製運動時心室率效果差等弊端，使用地高辛可能會增加死亡率，使用地高辛時需要定期監測血藥濃度。地高辛不推薦作為房顫患者控製心室率的一線用藥。類似的，胺碘酮控製房顫患者心室率地位降低。2014年的指南提到靜脈應用胺碘酮可用於無預激房顫重症患者控製心室率(Ⅰ，A降至Ⅱa，B);當其他藥物治療不成功或禁忌時，口服胺碘酮可用於控製房顫患者心室率(Ⅱa，C降至Ⅱb，C);合並預激的房顫患者，不能靜脈應用胺碘酮控製心室率(Ⅱb，B降至Ⅲ，B)。

        在我國臨床實踐中，絕大部分慢性房顫患者采取藥物控製心室率的策略。但是目前仍缺乏下列研究數據：采取心室率控製患者的比例;心室率控製最佳範圍;遵循指南達到目標值的比例及效果。

        三、導管消融

        目前導管消融治療房顫的最大爭議仍是適應證。國內外指南均在謹慎、逐步擴大導管消融適應證，中國房顫指南2010即提出，對症狀明顯的陣發性房顫，導管消融可作為一線治療。2012年中國房顫指南提出，對於病史較長、不伴有明顯器質性心髒病的症狀性持久性房顫，導管消融可以作為維持竇性心律或預防複發的可選治療方案之一。

        2014年AHA/ACC/HRS指南指出，導管消融可用於至少一種抗心律失常藥(AAD)無效或不能耐受，有症狀的陣發性房顫(Ⅰ，A)(陣發性房顫前少了多了限製詞);導管消融可用於至少一種AAD無效或不能耐受，有症狀的持續性房顫(Ⅱa，A)(證據等級由B變為A)。症狀反複發作的陣發性房顫，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸後，可在AAD之前行導管消融治療(Ⅱa，B)(一線治療);對至少1種Ⅰ類或Ⅲ類AAD無效或不耐受的症狀性、長期持續性房顫，導管消融是可以考慮的(Ⅱb，B);導管消融可作為反複發作的症狀性、持續性房顫使用AAD治療前的首選治療策略(Ⅱa，C)。

        我國導管消融發展迅速，多數三甲醫院都在開展，2014年導管消融房顫近2萬例(18616例)，多采用三維標測、複合術式消融。初期陣發性房顫成功率68.4%，目前房顫消融即刻成功率92.1%，隨訪12個月竇律維持率70.3%。導管消融的主要並發症發生率逐年下降，1999年為5.26%，現在約0.74%。

        2009年初啟動、32家醫院參與的全國首項導管消融治療房顫的大樣本、多中心、前瞻性臨床試驗(AFCT)對不同的消融術式進行了對比研究，結果提示複合術式成功率高於單一術式，即刻評判成功的標準越嚴，遠期竇律維持率越高 [Int J Cardiol. 2012 Jul 12;158(2)：332-4]。

        國家“十二·五”科技支撐計劃項目“心房顫動發生機製及幹預方法學研究(SMAF-CAPA，2012-2015年)”正在進行中，其中藥物和導管消融治療房顫的對比(CAPA)研究包括兩部分，分別針對陣發性房顫和持續性房顫，各入選600例患者，均分成藥物治療組和導管消融組。藥物治療組采取控製心室率或節律控製策略，導管消融規定主要術式及消融終點。隨訪3年，一級複合終點包括卒中、外周血管栓塞事件、大出血、惡性心律失常、因心力衰竭住院等。截至2014年2月，全國已有32家醫院參與該研究，已經完成了全部患者的人選，短期隨訪的結果顯示，無論是陣發性房顫還是持續性房顫，導管消融都具有竇性心律維持率高、栓塞發生率低、生活質量和運動耐量高等優點，長期隨訪仍在進行中。

        黃教授介紹，我國絕大多數醫院對經導管消融治療房顫適應證的把握是合理的，迄今尚未發現“泛消融”現象。

        四、左心耳封堵

        在非瓣膜性房顫中，90%血栓來源於左心耳;在風濕性心髒病房顫中，60%血栓來源於左心耳。關於左心耳幹預預防血栓栓塞，2006/2011年指南簡略介紹左心耳幹預預防血栓栓塞，但未予以推薦。2014年指南詳細介紹了左心耳封堵的臨床證據，未給予明確推薦，但首次建議心髒外科手術的同時可考慮行左心耳切除預防血栓栓塞(Ⅱb，C)。左心耳幹預預防房顫患者血栓栓塞逐漸受到重視。

        LAmbre是我國自主研發的左心耳封堵器，LAmbre封堵器中國臨床注冊研究由武漢大學人民醫院牽頭，共有14家中心參與，納入154例患者，研究總時間為18個月。在所有患者中，陣發性房顫26例(17%)、持續性房顫48例(32%)、永久性房顫78例(51%);NYHA分級Ⅰ級90例(62%)、Ⅱ級44例(30%)、Ⅲ級12例(8%);平均CHADS2評分2.5分。置入成功率100%、封堵器滲透14.2%、嚴重心髒壓塞1.9%、封堵器脫落栓塞0、圍術期卒中0.6%。3個月隨訪結果顯示LAmbre係統安全和有效。

        (孫雲根據黃從新教授在2015年中國介入心髒病學大會(CIT)、第十八屆全國介入心髒病學論壇的報告等綜合整理)