病例簡介

患者7月前無明顯誘因出現胸悶、氣短，勞累或活動後加重。夜間不能平臥，伴夜間陣發性呼吸困難。就診我院心內科門診，查心電圖示快速房顫伴室內差異性傳導，心率150次/分。服用美托洛爾、地高辛等藥物，並規律服用華法林。上述症狀有所減輕，但仍有頻繁發作，入我院進一步治療。

既往史

膽囊炎、脂肪肝、右腎囊腫6個月。平素大量飲酒，平均每日50g白酒。

查體

體溫36.2ºC，脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓130/80 mmHg。半臥位，神清，頸靜脈怒張，雙肺底水泡音。心尖搏動位於左鎖骨中線第5肋間外1 cm，心濁音界向左下擴大，心率117次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音。全腹無壓痛，肝肋下2 cm、劍突下3 cm可捫及。雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查

心髒超聲：左室射血分數(LVEF)31%，全心大，主動脈瓣輕中度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，左室內徑63mm，左房內徑46mm，左房四腔心內徑47 mm×64 mm，右房四腔心內徑50 mm×64 mm。

化驗檢查

甘油三酯2.80mmol/L;促甲狀腺激素6.02uIU/ml，遊離三碘甲狀腺原氨酸4.06pmol/L，遊離甲狀腺激素14.99pmol/L;尿素8.27mmol/L，尿酸544μmol/L;白蛋白38.3g/L，總蛋白59.7g/L，γ-穀氨酸基轉移酶78U/L，總膽紅素27.2μmol/L，結合膽紅素8.7μmol/L;潛血(+)弱陽性。

冠脈CT

左主幹未見異常，左前降支、左回旋支及右冠動脈粥樣硬化。雙側少量胸腔積液胸主動脈硬化。

腹部超聲

脂肪肝，膽囊壁毛糙，左腎結石，右腎囊腫。

經食道超聲心動圖

雙房及雙心耳未探及附加回聲，主動脈瓣右冠瓣略脫垂並近中度關閉不全。

24小時動態心電圖

全天房顫，部分時間伴室內差異性傳導，平均心率95次/分，頻發室早(1601個/24小時)，部分成對，短陣室速(7陣/24小時)，持續性T波改變。

心電圖

診斷

擴心病，酒精性心肌病不能除外;全心衰，心功能Ⅳ級;心律失常，持續性房顫。

接診醫生的診治

結合長期大量飲酒史，心肌病的病因考慮不除外酒精性心肌病。心衰病因考慮為擴張型心肌病。6月前始服用琥珀酸美托洛爾及地高辛控製心室率，仍反複出現活動後胸悶、氣短等心衰症狀，可考慮複律治療。現已規律服用華法林抗凝治療，國際標準化比值(INR)已達標3周以上，經食道超聲心電圖提示心房未見血栓。胺碘酮0.2 g每日三次口服6天後，給予電複律後轉為竇性心律，並繼續予胺碘酮維持竇性心律、華法林抗凝。並囑患者繼續戒酒。

出院1周後隨訪，心電圖示竇性心律，心率50次/分，心電軸左偏，竇性心動過緩，左心室高電壓。將胺碘酮減量至0.2 g隔日一次口服。出院6月後隨訪，心電圖示竇性心律，心率82次/分。心髒超聲示左房大(左室內徑51 mm，左心房內徑 39 mm，左房四腔心內徑42 mm×56 mm)，右房四腔心內徑35 mm×50 mm，主動脈竇增寬，LVEF 58%。胸悶、氣促症狀較前明顯好轉。

討論分析

房顫可誘發和加重心衰，心衰可觸發和維持房顫，兩者互為因果，相互共存、相互影響、相互加重，嚴重影響患者的預後。本例心衰伴房顫患者，通過評估患者心髒的結構和功能，采用胺碘酮藥物複律治療房顫，轉為竇律後，繼續維持竇律治療。對患者進行隨訪6個月，患者房顫未複發，且心功能有所改善。本例的診治體現了心衰伴房顫患者，節律控製對於心功能和臨床症狀的改善均十分重要。

心衰房顫的節律控製手段，目前有導管消融和藥物治療兩種。藥物是維持竇性心律的基礎治療。導管消融是維持竇性心律的重要手段，指南也推薦心衰合並房顫患者接受導管消融術。對於那些房顫心室率快，尤其是懷疑心動過速性心肌病的患者，可以積極的考慮導管消融術。而對於那些傾向於認為基礎心髒病基礎上出現的房顫，比如病史較長的擴心病，逐漸發展出的持續性房顫。這些患者的心房纖維化往往較為嚴重，射頻消融成功率相對不理想，藥物治療可能是更好的選擇。

醫生在選擇具體的治療方案前，應盡可能全麵的收集患者的臨床資料，如有可能應該進行心髒核磁共振成像的檢查，判斷心房纖維化的程度，結合其他情況，綜合判斷。如果患者的房顫持續時間長，心房增大明顯，或者有其他電生理指標，比如該患者，心電圖顯示顫動波十分細小等，預判患者導管消融的成功率相對較低。特別是患者本人不願接受導管消融，此時可以首選藥物基礎上的電複律。

部分醫生觀點

網友“花滿樓”：實際工作中更傾向於抗凝、控製心室率、利尿等慢性心衰管理用藥;但患者得到的複律治療後效果很好，是不是自己平時在治療這方麵病人太保守了?

網友“永恒 Eternal”：患者戒酒是第一治療和預防房顫的基石，再加上正規的抗凝治療，藥物轉複也是一種相當好、轉複率高一種途徑!

網友“煒煒”：該患者酒精性心肌病可能性大，療效主要來自於戒酒和藥物治療，是否來自複律，值得考慮。

網友“戈吉祥”：心房已增大，維持竇律難，不建議轉複，控製室率即可。

網友“家富”：患者心衰是主要的，首先加強利尿，心率可用洋地黃類適當控製，心衰好轉後開始β阻滯劑控製心室率，長期抗凝是必須的。

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