近日，歐洲心髒病學會(ESC)血栓治療小組在《歐洲心髒雜誌》發布了《老年患者抗栓治療專家意見書》，醫學論壇網小編對專家組的相關推薦意見要點編譯如下。

一、抗血小板藥

1.阿司匹林

每日75mg至100mg，維持劑量，作為血管事件的二級預防。

對於存在卒中史的老年患者，該藥物在初級預防的風險/收益比尚不確定，日本患者未見顯著收益(Ⅲ，B)，而西方人群試驗正在進行中。

2.氯吡格雷

每日75mg，維持劑量，用於急性冠脈綜合症(ACS)及PCI術後。

若患者年齡≥75歲，不推薦采用300mg負荷劑量治療ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。(Ⅲ，A)

3.普拉格雷

每日10mg，維持劑量，用於ACS患者的PCI術後治療。

若患者年齡≥75歲且普拉格雷是必要藥物，可考慮5mg劑量。(Ⅱa，B)

若患者存在短暫性腦缺血發作(TIA)、卒中或顱內出血(ICH)病史，禁用該藥。(Ⅲ，B)

4.替卡格雷

90mg，每日兩次，維持劑量，用於ACS患者。

若患者存在哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)，謹慎用藥(Ⅱb，B);若存在ICH病史，禁用該藥(Ⅲ，B)。

5.Vorapaxar

每日2.5mg，適用於心梗後患者、外周動脈疾病(PAD)患者。

在老年患者群體，謹慎用藥(Ⅱb，A);若患者存在短暫性腦缺血發作(TIA)、卒中或顱內出血(ICH)病史，禁用該藥(Ⅲ，A)。

6.血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑(GPIs)

根據患者體重選擇靜脈推注劑量(依替巴肽、阿昔單抗)，根據藥物分子量調整劑量，適用於PCI術後高危患者。

若患者腎功能受損，應調整藥物劑量。阿昔單抗：若肌酐清除率(CrCl)<15ml/min，謹慎用藥;避免給予血液透析患者該藥。依替巴肽：若CrCl在30 ml/min至50 ml/min，劑量減半;若CrCl<30ml/min，禁用。替羅非班：若CrCl<30ml/min，劑量減半。

若患者年齡≥70歲，謹慎用藥(Ⅱb，A);若患者有ICH病史或30天內缺血型卒中發作，禁用依替巴肽及替羅非班(Ⅲ，A);若患者兩年內有卒中病史，禁用阿昔單抗(Ⅲ，A);GPIs禁用於STEMI患者的纖溶治療(Ⅲ，A)。

二、口服抗凝藥

1. 維生素K拮抗劑(VKA)

根據國際標準化比值(INR)調整劑量，適用於房顫(AF)、下肢靜脈血栓(VTE)及機械心髒瓣膜置換。老年患者調整劑量尤其要考慮INR目標值，同時加強藥物監測。

2.達比加群

110mg，每日兩次，該劑量不用於VTE;150mg，每日兩次，適用於非瓣膜性AF及VTE。

對於75歲至79歲的AF患者，可考慮“110mg每日兩次” (Ⅱa，B)。歐洲藥品管理局(EMA)推薦80歲以上的AF患者采用“110mg每日兩次”。

若患者CrCl<30ml/min，禁用該藥;若患者CrCl為30ml/min，美國食品和藥物管理局(FDA)批準“75mg每日兩次”劑量，同時使用決奈達隆或酮康唑。

對於年齡≥75歲的患者，該藥(150mg每日兩次)的主要顱內出血率並不比華法林低。

3.利伐沙班

每日20mg，適用於VTE、非瓣膜性AF，其中VTE前21天治療劑量為15mg，每日兩次。

若患者CrCl在15ml/min至49ml/min，劑量15mg;若CrCl≤15ml/min，禁用該藥。

不需要因年齡調整該藥劑量。(ⅠA)

4.阿呱沙班

5mg，每日兩次，適用於VTE、非瓣膜性AF。

若患者存在年齡≥80歲、體重≤60kg、血清肌酐≥1.5m/dL三項中的兩項，EMA與FDA均推薦2.5mg每日兩次。(ⅠA)

若患者CrCl<15ml/min，禁用該藥。

5.依杜沙班

每日60mg，FDA推薦用於非瓣膜性AF、VTE。

若患者CrCl在15ml/min至50ml/min，FDA推薦劑量每日30mg;若CrCl<15ml/min或>95ml/min，禁用該藥。

不需要因年齡調整該藥劑量。(ⅠA)

三、腸外抗凝治療

1.普通肝素

根據部分凝血活酶時間(aPPT)調整劑量，適用於ACS、PCI術後及VTE。

可用於腎功能嚴重受損的老年患者(CrCl<15ml/min)。

2.低分子肝素(LMWH)

根據分子特征及適應症調整劑量、適用於ACS、PCI術後及VTE。

若患者CrCl<30ml/min，減小劑量。

若患者年齡≥75歲，劑量由“1mg/kg每日兩次”調整為“0.75mg/kg每日兩次”;禁使用30mg靜推治療纖溶(ⅠB)。

3.磺達肝素

每日2.5mg，適用於VTE、ACS。

若ACS患者CrCl在20ml/min至50ml/min，可考慮每日1.5mg劑量，該方案同時被EMA推薦用於VTE;若CrCl<20ml/min，禁用該藥。

4.比伐盧定

0.75mg/kg靜推+1.75mg/h靜注(持續4小時)，適用於ACS患者PCI術。

若ACS患者CrCl在30ml/min至59ml/min，靜注降至1.4mg/h;若CrCl<30ml/min，禁用該藥。

四、纖維蛋白溶解劑

替奈普酶

根據體重確定靜推劑量，一般在6000至10000單位，即30mg至50mg，適用於STEMI、肺栓塞。

若使用藥物介入策略且STEMI患者年齡≥75歲，EMA推薦劑量減半。(ⅠB)

若患者年齡≥75歲，謹慎用藥(Ⅱb，A);若患者有ICH病史或6個月內有卒中/TIA，禁用該藥(Ⅲ，A)。

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