在第十一屆心血管醫師規範化培訓班暨中國全科醫師心血管疾病培訓會議上，解放軍總醫院心內科盧喜烈教授做了精彩報告，詳細講解了心電圖在急性冠脈綜合征（ACS）的診斷和治療中的作用。

一、心電圖在ACS分類中的地位

急性冠脈綜合征（ACS）可根據心電圖分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），後者又分為不穩定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），其中NSTEMI以ST段壓低和T波演變為特征。心梗（MI）有嚴格的定義，即血管堵塞引起的心肌缺血、損傷、梗死，有心肌細胞壞死的證據。

2001年至2014年間的中美急性冠脈綜合征指南都將心電圖放在了突出重要的位置。例如疑似缺血性胸痛患者首診時應盡快描記12導心電圖，懷疑下壁、後壁心梗的患者首診應描記18導心電圖。盧教授對此進行了補充，他認為肚臍以上的疼痛都應當及時描記心電圖，因為很多非典型胸痛的患者最終發生了心梗。

2007年ACC/AHA的STEMI指南要求急救中心或救護車上的急救人員能夠快速傳輸12導心電圖。2010年指南推薦，對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室後10分鍾內完成心電圖檢查（懷疑下壁心梗時描記18導心電圖），如果早期心電圖不能診斷，需5~10分鍾後重複測定，T波高尖者應懷疑STEMI超急性期。

與既往心電圖比較有助於診斷。既往已有左束支傳導阻滯對於胸痛者的心梗診斷無太大意義，左束支傳導阻滯與胸痛同時出現對診斷急性冠脈綜合征有較大幫助。強調盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。2004年指南推薦胸痛患者行心電圖檢查時著重描記V4R導聯，在V1導聯和右前胸導聯V4R上ST段抬高＞1 mm是右室缺血患者最有價值的心電圖表現。

2013年指南推薦首次醫療接觸（FMC）10分鍾內（救護車內）完成心電圖檢查，並傳輸至急救中心以進行臨床評估。2004年ACC/AHA STEMI指南要求CCU護理人員能夠熟練閱讀心電圖，但目前國內護理人員水平與該標準有較大差距。

二、心電圖在ACS治療中的作用

醫生依據心電圖和臨床特征盡快對急性冠脈綜合征患者進行早期分型、分類及合理治療。

（一）STEMI 

STEMI臨床診斷標準包括：①持久的胸痛；②心電圖ST段弓背向上抬高；③CKMB升高2倍以上，肌鈣蛋白cTnT或cTnI陽性。我們在臨床實踐中逐漸發現，很多患者的心梗是由CABG 引起的。

心梗超急性損傷期心電圖這一概念早在幾十年就已出現，但至今依然適用。冠脈急性閉塞後即刻可出現急性心梗早期超急性損傷期圖像改變，其典型表現為：首先T波增高變尖1倍，該現象在冠脈閉塞後數秒內出現，又在冠脈疏通後數秒內消失；其次是ST段抬高，在數分鍾內遞增，第七分鍾達最高，疏通血管後迅速回落；然後是急性損傷阻滯，表現為QRS波群時限延長至100~120 ms。患者一旦出現梗死性Q波，即為急性期心梗，已經錯失了冠脈疏通的最佳時機。

急性心梗的心電圖特征是出現梗死型Q波、損傷型ST段抬高及缺血性T波演變，這3項改變對於臨床有極其重要的意義。

損傷型ST段演變  在壞死區的導聯上，ST段呈損傷型抬高，形成“單向曲線”，是急性心梗最具有診斷意義的特征，抬高＞0.5 mV可增加排除非心梗引起的ST段抬高的把握，臨床上把溶栓後ST段壓低≥50%作為冠脈再通的指標之一。

梗死型Q波  急性心梗主要發生於心內膜下心肌，使起始30~40 msQRS向量背離壞死區，在梗死區的導聯上出現異常Q波。很多STEMI患者發生Q波型心梗，患者出院記錄應注明是否為Q波型心梗，這對預後判斷非常重要。

缺血性T波演變  典型的T波演變過程表現為T波直立高聳，壞死型Q波形成以後，T波振幅又逐漸降低，轉為雙向、倒置。倒置程度逐漸加深，持續數周以後，T波倒置逐漸變淺。但是也有部分急性心梗患者始終不出血T波倒置。

2009年AHA/ACC/HRS指南建議，盡管現在的科技發展很快，但心電圖對於心梗的定位診斷仍然準確。

※ STEMI心電圖診斷標準

2009年AHA/ACCF/HRS指南建議，無論ST段抬高還是壓低，統一采用J點作為ST段偏移的測量點。ST段異常改變的閾值：

①ST段抬高：在V2和V3導聯，男性J點抬高≥0.2 mV（40歲以下≥0.25 mV），女性≥0.15 mV；其他導聯男、女性均≥0.1 mV；

②附加導聯：V3R和V4R導聯J點抬高≥0.05 mV（30歲以下男性≥0.1 mV）；V7~V9導聯男、女性J點抬高≥0.05 mV；

③ST段壓低：在V2、V3導聯J點壓低≥0.05 mV，其他導聯≥0.1 mV。

2009年采用了與年齡、性別和導聯相關的ST段異常標準，使診斷標準更加細化。此標準可進一步提高診斷STEMI的靈敏度或特異度，但由於標準分得過細也降低了臨床應用性，較合適采用心電圖計算機自動診斷程序，2012年第三次《心梗全球統一定義》，推薦的ST診斷標準並無變化。

2007年《心梗全球統一定義》關於異常Q波的診斷標準：①V2~V3導聯出現≥20 ms的Q波，或呈QS波；②Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4~V6任何2個相鄰導聯Q波時限≥30 ms，且深度≥0.1 mV，或呈QS波，結合臨床可診斷為梗死型Q波；③無傳導阻滯時，V1~V2導聯R波時限≥40 ms，且R/S≥1伴正向T波，提示有後壁心梗。

※ 心電圖在治療中的地位

 2004年ACC/AHA指南推薦，開始溶栓治療後的60~180分鍾之間應監測ST段抬高，心律和臨床症狀等情況。提示再灌注的無創檢查結果：症狀減輕保持或恢複血流動力學和心電的穩定性及開始治療的60~90分鍾內ST段抬高幅度降低至少50%。溶栓再通後2~3小時內會出現再灌注心律失常。

STEMI急性期，危及生命的室速和室顫發生率高達20%。室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發表現，患者猝死率較高，需要迅速處理。竇性心動過緩見於下壁心梗患者，部分患者使用阿托品有效。伴隨胸痛出現左束支傳導阻滯的患者往往預後不佳，心梗並發右束支傳導阻滯提示前降支及穿隔支水平以上部位的阻塞，雖然敏感性僅為14%，但特異性及準確度都很高。心電圖也為判斷患者需植入哪種起搏器提供了一定幫助。心梗患者4~6周內可進行運動試驗，此時醫生可借助心電圖判斷患者適合哪類試驗。2007年ACC/AHA指南推薦心電圖用於急性心梗患者的預後評估，死亡率隨著ST段抬高的導聯數增加而增加。

※ 鑒別診斷

帳篷狀T波提示患者可能存在高鉀血症，此類T波特征為高聳且兩側對稱。梗阻型Q波往往沒有ST段的改變，而急性心梗有ST段改變。急性心肌炎患者心電圖常有竇性心動過速，T波普遍低平，心肌深層炎症會引起ST-T的改變，或出現房室傳導阻滯。急性心包炎患者心電圖ST段普遍抬高，但不如心梗患者典型。右心前導聯首次診斷時很可能被誤診為右室急性前間壁的心梗，注意與Brugada波相區別。

（二）NSTEMI

2007年及2012年《心梗全球統一定義》推薦的診斷標準：①ST段壓低：兩個相鄰導聯上新出現ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV；②T波倒置：R波或R/S＞1的相鄰兩個導聯T波倒置≥0.1 mV。NSTE-ACS的介入治療與STEMI相同，藥物治療中禁用溶栓劑，並以抗缺血、抗凝、抗血小板、穩定斑塊為主。

（三）UA

不穩定心絞痛（UA）臨床診斷標準：①心電圖無ST段抬高；②CKMB可升高，但不超過正常2倍；③肌鈣蛋白cTnT或cTcI陰性。心電圖表現為QRS振幅減小或增大，ST段常見壓低或一過性抬高，T波異常高聳或倒置。