• ·心電圖解析與診斷：新一波高清圖來襲！

        心律失常可分為快慢(快>100次/分，慢<60次/分)型、上下(竇房結/心房/房室結/心室)型及寬窄(QRS波寬度)型。在第十一屆心血管醫師規範化培訓班暨中國全科醫師心血管疾病培訓會議上，北京大學航天臨床醫學院心髒中心的易忠教授做了題為“常見心律失常心電圖診斷及處理”做了精彩報告，主要對快速性心律失常與緩慢型心律失常進行了講解。

        竇性心動過速

        竇性心動過速在臨床上非常普遍，鑒別要點是判斷Ⅱ、Ⅲ、aVR導聯是否符合竇性心律特征，同時心率為100~160次/分。醫生在解讀這類心電圖時應注意患者心動過速的原因，很多情況下是生理反射性或代償性表現，如緊張、運動、疼痛、感染、發熱、血容量不足、貧血等，服用β受體激動劑、甲亢及不良竇速者也會出現此類心電圖。醫生在會診心率突增患者時還需注意其有無心肌缺血、缺氧、心功能不全及合並肺梗等情況，因為肺梗患者可能因缺氧而出現代償性心率加快。

        生理性心動過速患者無需特殊治療，代償性患者也無需特殊治療，但應針對原發病進行治療。心功能較差患者的心排出量依賴於快速心率，降至正常心率可能是有害的，因而需要心功能改善治療。亞健康人群運動較少，也可能出現心率過快;不良竇性心動過速者多采用β受體阻滯劑治療，國外患者采用消融治療，但存在消融不足(心動過速易複發)或過度(引起竇性心動過緩)的風險。

        陣發性室上性心動過速

        陣發性室上速是一類以房室結為依賴、以折返為機製的疾病，臨床最常見房室結折返性心動過速(AVNRT)與房室折返型心動過速。解讀心電圖時應注意將心動過速與竇性心律心電圖進行比較，通過心電圖判斷其機製，例如AVNRT心電圖V1導聯中的R’波(P波)，消融房室結慢徑的成功率在98%以上。房室折返性心動過速患者發作時的心電圖中可能出現倒置P波，但這類患者通常(95%以上)不存在心肌缺血，心肌缺血患者的ST段壓低常伴有ST段延長，並伴有糖尿病、高血壓及典型胸痛等風險因素，而房室折返性心動過速的ST往往較短，常采用房室旁道消融治療，成功率在98%以上。

        急診室治療陣發性室上速患者時采用ATP(半衰期7~10 s)治療，一般使用彈丸式注射，但應注意用藥劑量，避免患者用藥後出現心髒停跳，推薦0.2 mg/kg。ATP的優勢在於起效快，而且不影響後續的射頻消融，對無法使用ATP的患者可進行食道調搏治療，射頻消融仍作為根治此類患者的療法。

        房速

        臨床上的房速患者很常見，但也容易被忽視，例如源於竇房結附近的房速心電圖與竇性心動過速差異並不明顯，房速的反複發生會引起心髒擴大和心衰，尤其需要考慮年輕的心衰患者是否存在房速。房速折返發生於心房內，並不依賴房室結，此類患者也多以射頻消融作為根治手段。

        房撲

        房撲患者的心電圖呈典型的鋸齒樣改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1導聯的QRS波電壓相對較低，鋸齒波明顯。典型右房逆鍾向房撲的Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯為負向波，V1導聯為正向波。房撲折返頻率一般為300次/分，因此心率為150次/分。若患者F波不清而心率在150次/分左右時應考慮是否存在房撲，可根據QRS波內有無隱藏F波進行判斷。頻率較慢的房撲患者在進行射頻消融或轉複時易出現房室傳導阻滯，此時應提前告知患者可能需要植入起搏器。房撲與房顫的長期發病均可導致心髒擴大、血栓風險增加，因此需盡量控製這類患者的竇律與心室率。

        伊布利特恢複房撲的成功率在60%以上，但該藥會引起尖端扭轉性室速，用藥前應注意患者有無低鉀低鎂等情況。若無伊布利特，可選擇可達龍與心律平。控製心室率時應選擇Ⅰ類抗心律失常藥物，同時進行華法林抗凝，此外還可選擇食道調搏超速終止(高於心房率120~130%)與直流電同步電複律，複律前應確定患者體內不存在血栓。三尖瓣峽部消融對房撲治療的成功率在98%以上。

        房顫

        普通房顫患者比較容易識別，而少數房顫患者的心電圖與竇速或房速相似，例如R-R間不規則，頻率較快時規整，較慢時則不規整，應與竇速區別;還有F波不明顯的房顫，轉複及射頻消融對其治療效果均不佳，因為患者心房肌已經發生纖維化。房顫負荷是指總記錄時間內房顫發生的累計時間，動態心電圖有助判斷患者房顫發生的時間及類型。有患者心電圖V1導聯中T波尖而直立，多為肺靜脈起源，頻率很快，無法下傳心室，表現為波浪形，建議首選房顫消融治療。

        [房顫治療“三快”]

        恢複竇性心律常用藥物為可達龍，消融術後的房顫可用伊布利特。射頻消融治療的成功率很高，關鍵在於選擇合適的患者，推薦陣發性房顫或源於肺靜脈的房顫且左房前後徑42 mm以內的患者選擇消融治療，與年齡無關。冷凍球囊消融、起搏治療、外科消融等也有一定治療效果。若患者竇律無法恢複，則應控製心室率。心率過快可選擇β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑，藥物治療不理想者可進行消融加起搏器治療，心率過慢者需植入起搏器。房顫患者還需通過華法林、達比加群(非瓣膜性房顫)、左心耳封堵術(同時存在血栓、出血風險者)治療降低卒中風險。

        在房顫起搏治療中，陣發性房顫患者選擇雙腔起搏，房顫伴長間歇患者選擇單腔起搏，而且肺靜脈隔離也能起到很好的房顫治療效果。

        室早、室速

        醫生在識別室早患者時應注意患者是否存在心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂、QT間期延長、室早具有50%~70%的自然變異率、患者有無特殊部位室早、室速及室早/室速引發的心動過速心肌病等情況。CAST研究表明過度室早治療會增加患者死亡率，目前多主張對特發室早進行射頻消融治療。