• ·心電圖解析與診斷：新一波高清圖來襲！

一、急性心肌梗死

心肌梗死分為兩種類型，一種是ST段抬高型急性心肌梗死，第二種是非SST段抬高型急性心肌梗死，利用心電圖來診斷心肌梗死的關鍵是動態分析 心電圖演變過程。如圖1所示，從心電圖角度看ST段的心肌梗死，從這個圖第一條右側紅的新電波是正常的新電波，說明發病以前的正常心電圖，一旦病人出現 ST段改變心肌梗死，最早的表現可能是相關的導致這些T波的高漲，另外隨著時間的推移T波可能幾個小時以後消失再轉為ST段抬高，這就表現出T波很快的就 轉為相應的ST段抬高，雖ST段抬高的進展可以出現T波的改變，這個T波已經到此，然後ST段抬高可能會慢慢的下降，到T波的導致慢慢的加深，然後發病幾 天以後或者幾個小時會出現異常Q波，異常Q波可能與ST段抬高，同時大多數的病人出現急性心肌梗死。出現異常Q波到病人恢複期一般是在一個星期以後，抬高 的ST段慢慢的回落到接近等電位性，T波處於導致同時異常Q波往往長期的保留，如圖2顯示幾個星期以外，病人殘留了一個異常Q波，ST段已經回歸到等電位 線了，T波也有導致轉為正位。一位72歲的男性患者因胸痛3個小時到急診室，第一個心電圖可見大致正常ST段既沒有抬高也沒有明顯的壓低，同時到他進急診 室以後第一份血液的檢查表現顯示心肌損傷標誌物在正常的範圍。第二個心電圖是兩個小時以後，記錄心電圖同時再次做抽血做了相關的檢查，第二個心電圖與第一 個心電圖進行比較，顯示第二封心電圖有明顯的心肌缺血表現，可以發現多導聯，ST，水平型或者下垂性壓低，T波上相表尾AVL導聯也有T波的改變，結合心 肌損傷標記物增高，這個病人可以診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死。

二、診斷常冠心病的常見誤區

（一）、T波高聳的鑒別診斷

在急診室中間有一些症狀不太典型的病人，在T波的分析上麵往往需要進行鑒別診斷，如圖3所示，這個病人的心電圖是確診為急性心肌梗死病人的一個心電圖記錄，是發病後3個半小時記錄的一個心電圖，心電圖顯示V₁到V₄T 波明顯的抬高中，同時ST段也抬高，則這個心電圖可以確診是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改變的特點可以發現這個T波抬高中的T波上升下降肢不對稱。如 圖4所示，急性心梗時高聳T波特點一般表現為兩肢不對稱。如圖5所示，高血鉀症時T波對稱高尖而底部窄小。如圖6所示，早期複極征的T波高聳但不對稱，特 征是伴明顯J波。如圖7所示，這個心電圖清晰的可以顯示出來，下麵三個的結果更明顯的表示V₄到V₆，箭頭所指的部位就是結果的所在的部位，這個結果形態的特點是QS波，這個波是結果，這個心電圖也是典型的綜合征，這個綜合征絕大多數與健康的特別是男性的青年人有關，但是最近的研究發現，極少數的病人容易發生心髒驟停。

如圖8所示，從這個T波可以看到這個ABCD是思維不同的病人，他們都與冠心病綜合征的T波改變有關，從第四位病變的心電圖可知AF導聯上麵 第一個心波的捷波可以看到比較小，或者很高，假如第二個心電圖比第一個新增高了，這就說明了這個捷波可以隨著時間的變化而出現整個的變化。如圖9所示， ABC是同一個病人但不同的心電圖，在不同的時期記錄的心電圖有不同的改變，捷波增加到一定的幅度就誘發出一種多形性的實性心動過速，像V₅V₆導聯所顯示的是竇性竇心的，這個病人隨時可以發現暈厥心髒驟停，特別是捷波增高很明顯的或者捷波有新的變化時，就會有動態的改變，則要警惕這個病人可能容易發生心髒驟停。如圖10所示，左室肥厚時往往僅V₂、V₃ 導聯T波增高。其他特征為V₁呈QS型與R波進展不良。如圖11所示，急性心包炎時前側壁T波增高與彌漫性ST段抬高加上特征性Ⅱ導聯 PR 段壓低與 aVR導聯 PR 段抬高，即一低加一高。

（二）、T波倒置的鑒別診斷

如圖12所示，是非ST抬高性急性心梗，本患者心電圖的主要特征是V₁ T波直立（異常表現），V₂-V₆ T波均深度倒置，且肌鈣蛋白增高。如圖13所示，這是一例呼吸困難2小時入院的病人，心電圖示竇速，V₁-V₅與 Ⅲ、aVF導聯T波均倒置，注意尚有S1-Q3-T3圖型，結合臨床，病人被確診為急性肺栓塞。如圖14所示，這是一例老年女性患者突發抽搐，入院時記錄 本心電圖，示彌漫性T波深度倒置，心肌酶無升高，確診蛛網膜下腔出血，乃行腦動脈瘤摘除術。心電圖表現符合急性中樞神經係統病變引起的T波改變，亦稱 Wallenoids T波。